ChildCareInfo

Срединно расположенные ликворные кисты — сравнительно нечастая форма патологии желудочков мозга и его подоболочечных пространств [1, 15, 17, 35, 37, 43]. К ним относят арахноидальные кисты межножковой цистерны, хиазмально-селлярной области и охватывающей цистерны, кисты межжелудочковой перегородки, эпендимарные кисты III и боковых желудочков и некоторые другие. Морфология стенок этих мальформаций отражена в их названии, а содержимым в силу происхождения и нередко сохраняющегося сообщения с подоболочечными пространствами или желудочковой системой чаще всего является обычный ликвор. Гидродинамические особенности ликвороциркуляции в полости этих кист (клапанный механизм в области их сообщения с ликворными пространствами, асинх-рония пульсовой ликворной волны в полости кист и остальных ликворных пространствах и др.) могут привести к их изоляции и экспансивному увеличению размеров. Весьма часто последнее связывается еще и с такими факторами, как инфекция, кровоизлияние или легкая травма головы, запускающими процесс увеличения их объема и осложняющими течение этих врожденных состояний. Имеются сообщения о возможности секреции ликвора внутри таких кист [21, 44]. Клинически подобные заболевания манифестируют, как правило, в форме окклюзии и гидроцефалии, но у большинства детей обычно выявляются те или иные очаговые неврологические симптомы, и эта симптоматика не без оснований связывается с наличием патологического объема и сдавлением мозга.

Изложенные в литературе взгляды на рациональную хирургическую тактику у таких больных противоречивы. В одних случаях считается достаточным лечение только гидроцефалии и поэтому рекомендуется обычная шунтирующая операция с отведением ликвора из желудочков. В других работах, учитывая локальное воздействие кистозного объема, обосновывается имплантация традиционных или даже бесклапанных шунтирующих систем для дренирования ликвора непосредственно из полости кист [14, 16, 38]. Немало хирургов настаивают на краниотомии и широкой фенестрации стенок кист, дополняя это отведением ликвора из центральной нервной системы у лиц с нарушенной резорбцией [4, 19, 25, 31, 36, 39]. Другие авторы, напротив, более эффективным и безусловно менее инвазивным считают так называемое перкутанное внутреннее шунтирование с наложением кистовент-рикулостомы и/или кистоцистерностомы [35, 36, 38]. Последнее выглядит наиболее целесообразным, так как направлено на восстановление физиологических путей ликвороциркуляции и, устраняя локальную компрессию структур мозга, возвращает возможность для их полноценного развития и функции.

38.1. Арахноидальные кисты межножковой цисгерны и III желудочка

Морфологически в таких случаях имеется кистозная камера, которая расположена в области межножковой цистерны и сформирована листками мембраны Лиллиеквиста (рис. 38-1, а, б). На месте сравнительно проницаемой сети арахноидальных трабекул и листков, имеющих множество перфораций, обнаруживаются монолитные и кожистые мембраны, которые формируют такие камеры (рис. 38-1-38-3).

В настоящее время общепризнан врожденный характер арахноидальных кист, однако если для кист средней черепной ямки это обстоятельство мало кем оспаривается, то в значительной части наблюдений с супраселлярными арахноидальными кистами имелись указания на перинатальную патологию и внутричерепное кровоизлияние. Как и Н. Schroeder [40], D. Santamarta [38] и М. Miyajima [27], у некоторых больных во время операции мы совершенно отчетливо наблюдали так называемый клапанный механизм задержки ликвора в кистах межножковой цистерны, когда утолщенный и монолитный мезэнце-

Рис. 38-1. Анатомия мембраны Лиллиеквиста и патогенетические аспекты формирования супрасел-лярных арахноидальных кист:

а - срединный срез блок-препарата, включающего тело основной кости, селлярную ямку, гипофиз, хиазмаль-ные и межножковую цистерны, мост, средний мозг и инфундибулярную часть III желудочка; б - схема этого блок-препарата. А - сегмент а2 передней мозговой артерии, С - хиазма, V - инфундибулярная часть III желудочка, М - сосцевидное тело, Р - варолиев мост. Треугольниками указан диэнцефальный листок мембраны Лиллиеквиста, стрелками - прижатый к скату мезэнцефальный ее листок; в-сагиттальный МРТ-срез в случае с арахноидальной кистой межножковой цистерны и III желудочка (применена импульсная последовательность для фазово-контрастного исследования). Видна обширная кистозная камера, которая сформирована листками мембраны Лиллиеквиста. Киста тампонирует просвет III желудочка и, блокируя оба отверстия Монро, вызывает выраженную окклюзионную водянку мозга (см. также рис. 38-2, 38-3, г).