ChildCareInfo

Эндоскопическая хирургия среоинно расположенных кистимнял .

протяжении, включая своды и задние отделы III желудочка, стенка кистозной камеры представляет собой только арахноидальную мембрану, которая или прилежит к его эпендиме, или весьма рыхло и только местами спаяна с ней и с сосудистым сплетением (см. рис. 38-1, в; 38-2).

Манифестируя клинически внутричерепной гипертензией и окклюзией, арахноидальные кисты нередко не распознаются и могут быть приняты на КТ/МРТ за расширенный III желудочек, а само состояние неверно трактуется при этом как тривиальная окклюзионная водянка. Таких больных очень часто и совершенно неправильно пытаются лечить путем дренирования ликвора из боковых желудочков. Допускаем, что таким способом можно контролировать гипертензию, но вылечить больного невозможно. Более того, сброс ликвора из боковых желудочков нередко способствует прогрессивному увеличению размеров кист и только усугубляет локальную симптоматику.

Очаговые симптомы у таких больных обусловлены компрессией сводов, мозолистого тела, гипоталамуса и хиазмы, а также растяжением глубоких вен и стазом крови в них [9, 18, 19, 22, 26, 28, 29, 45]. Обычно эти пациенты обнаруживают эмоциональную лабильность и, несмотря на отсутствие типичных признаков внутричерепной гипертензии и застойных изменений на глазном дне, предъявляют жалобы на несильную, но упорную головную боль, рассеянность и снижение памяти. Для детей более характерна стертая симптоматика в виде общего беспокойства, анорексии и эпигастральных сенестопатий, а также искаженной формулы сна и пароксизмов с гипертермией, когнитивное развитие обычно задержано. В более серьезных ситуациях могут иметь место потеря массы тела, энурез, акинетический мутизм и выраженные мнестические расстройства с грубой задержкой развития. Возможны, но не настолько типичны, как это считают I. Albrigt и другие авторы, атаксия и гиперкинез головы [8, 20, 30, 35, 36]. Эндокринопатии отмечаются более чем в половине таких наблюдений и выражаются, как правило, в форме ожирения и преждевременного полового созревания [20, 23, 24, 30, 34, 37, 41].

Задачами эндоскопической процедуры являются фенестрация стенок кисты для ее сообщения с желудочками и цистернами, а также релаксация ее стенок с целью смягчения или устранения очаговых симптомов сдавления мозга.

Обследование и подготовка к операции. Диагностика основана на изучении клинических и рентгенологических данных. Методом выбора обследования является МРТ.

38.1.1. Техника операции

Больного укладывают на спину со слегка приподнятой головой. Фрезевое отверстие накладывают из небольшого линейного разреза кожи в премотор-ной области, обычно справа. Если больному ранее был имплантирован шунт и у него, как это часто бывает, имеется асимметричное расширение одного из боковых желудочков, то доступ целесообразнее производить со стороны более широкого желудочка. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз и ИВЛ.

Сосудистое сплетение у таких больных нередко гипотрофичное, а отверстие Монро обычно очень расширено и в него выстоит купол кисты, стенка которой имеет характерный голубовато-серый оттенок. Используя коагуляцию и микроножницы, следует вырезать в ней окно диаметром около 10 мм. 1осле фенестрации следует немедленно «нырнуть» в полость кисты, чтобы ренестрировать ее базальную стенку, которая обращена в сторону препонтин-гой цистерны. Если купол кисты после фенестрации «обвалился» и ее просвет ;пался и выглядит недостаточно широким, то ни в коем случае нельзя вне-фяться туда вслепую, не наблюдая отчетливо ее дно. Лучше провести туда мягкий катетер и «приподнять» верхнюю стенку, нагнетая в кисту раствор 'ингера-лактата.

Рис. 38-4. Супраселлярная арахноидальная киста, расщепившая прозрачную перегородку и внедрившаяся в левый боковой желудочек: