ChildCareInfo

а, б - Т2-взвешенное МРТ-изображение головы 10-летней пациентки, которой ранее в связи с опухолью четверохолмия (стрелка на б) и окклюзионной гидроцефалией был имплантирован вентрикулоперитоне-альный шунт. Операция осложнилась коллапсом мозга, субдуральными гематомами и менингитом. Кис-тозная мальформация в цистернах основания мозга сформировалась позже вследствие их секвестрации и на фоне эффективного дренирования пиквора из желудочков по шунту. Арахноидапьный дивертикул проник в желудочки сквозь межжелудочковую перегородку (треугольники) и разрывы в ее эпендиме (см. также е); в, г - МРТ-цистернография. Контрастное вещество неравномерно заполнило щели по своду и расширенные цистерны основания мозга, проникнув затем в кисту, которая устремилась кверху, смещая мозолистое тело вперед и кверху, а колонки свода и терминальную пластинку кзади. Видны смещенный кзади и вверх ампутированный III желудочек, а также расширенная и заполненная контрастным веществом охватывающая цистерна. Темное пятно в правой теменной области - артефакт от металлического коннектора шунта; д - стенка кисты фенестрирована и эндоскоп проведен в ее полость (положение эндоскопа указано зеленым на МРТ, оптика 0°). Видны хиазма и правый зрительный тракт (треугольники), а между ними - передняя терминальная пластинка. Спереди из-за хиазмы тянутся параллельно друг другу а2-сегменты передних мозговых артерий; е - разрывы в эпендиме межжелудочковой перегородки, сквозь которые в просвет желудочка вырвалась арахноидальная мембрана (сфотографированная область указана стрелкой на а, оптика 0°). Свод мозга остался левее, остатки мембраны отведены инструментом.

Очутившись в просвете кисты, необходимо искать спинку турецкого седла і верхушку основной артерии вместе с проксимальными отрезками обеих задних мозговых артерий. Мутная и продуктивно утолщенная арахноидальная мембрана, покрывающая эти образования вместе со смещенным кзади мостом, обычно скрывает мелкие детали, и эндоскопическая картина выглядит не так ясно, как обычно. Тем не менее, кроме указанных структур, под ней обычно удается распознать истонченные и растянутые задние соединительные артерии, один или оба глазодвигательных нерва, а в селлярной ямке рассмотреть желтовато-розовый аденогипофиз (см. рис. 38-3).

Фенестрировать эту стенку следует по средней линии в пространстве между основной артерией и скатом, куда она обычно бывает «вколочена». Для этого можно воспользоваться микрокусачками, подхватив мембрану со спинки седла и оторвав ее фрагменты на себя. Это довольно грубый и не самый лучший прием. Мембрана очень эластична, чтобы ее порвать, нужно весьма значительное усилие, и тракция кверху целого блока, включающего впаянные в него артерии, опасна и нежелательна. Анестезиолог быстрее всех догадывается о таких попытках, так как больные очень бурно реагируют на них. Катетер Фогарти в таких случаях обычно также оказывается малоэффективным — мембрана соскальзывает с него, не разорвавшись.

Мы рекомендуем подхватить мембрану в щели между основной артерией и скатом и, слегка вытянув ее кверху и удерживая на весу, рассекать микроножницами (см. рис. 38-3, д). Caemert пользуется для этого острым крючком, который проводит сквозь инструментальный канал эндоскопа [13]. Это одинаково безопасно и эффективно, но требует кристально чистой, незамутненной среды и грамотной помощи ассистента.

После фенестрации каудальная мембрана, бывшая до того неподвижной, начинает активно пульсировать, указывая на сообщение с препонтинной цистерной. Если этого не произошло, следует двигаться вглубь и искать еще один листок, который необходимо фенестрировать.

Вытянув эндоскоп в боковой желудочек, можно убедиться, что напряжение мембранозной стенки спало, и теперь ее можно мобилизовать от краев отверстия Монро и от стенок III желудочка. С помощью тупого диссектора и микрокусачек обычно удается освободить своды и задние отделы III желудочка и открыть доступ ликвору к устью водопровода. Наиболее выраженные сращения при этом бывают с сосудистым сплетением, но эти спайки обычно удается увидеть, коагулировать и пересечь. Затем можно прибегнуть к коагуляции стенок кисты с целью их ретракции. Под воздействием монополярной коагуляции мембранозная стенка сморщивается и опадает книзу и вперед, структуры дна III желудочка принимают более или менее нормальное положение, а общая картина его анатомии начинает напоминать нормальную (см. рис. 38-3, з, и). Коагулировать допустимо только те участки мембраны, где нет никаких признаков мозговых структур.