ChildCareInfo

Выделение и пересечение пузырного протока и пузырной артерии После выделения шейки желчного пузыря область кармана Гартмана захватывают атравматичес-кий граспером (троакар № 3), с помощью которого отводят шейку вверх и вправо, после чего становится доступной наблюдению и манипуляциям область пузырного протока и пузырной артерии. При этом мы предпочитаем использовать мягкий зажим-граспер без кремальеры, чтобы оперирующий хирург имел постоянную возможность менять положение зажима, делая препаровку более удобной для себя.

Все рабочие инструменты — граспер-диссектор, ножницы, крючок, клип-аппликатор, отсос и др. — вводят через троакар № 4.

Для выделения пузырного протока и одноименной артерии вначале широко вскрывают листок брюшины, покрывающей шейку пузыря, изогнутым грас-пером-диссектором или ножницами с коагуляцией.

Последовательность выделения пузырного протока и артерии может быть различной, что во многом зависит от их взаимного расположения и выраженности жировой клетчатки в треугольнике Кало. В подавляющем большинстве случаев пузырная артерия располагается медиальнее протока. Таким образом, чаще всего диссекцию начинают с выделения пузырного протока. Для этого мы применяем тупую препаровку диссектором, по возможности избегая коагуляции и не используя крючок. Проток постепенно выделяют со всех сторон, осторожно скелетируя на протяжении 1—1,5 см (рис. 14-16).

Проводят тщательную ревизию всего операционного поля с осмотром места перехода пузырного протока в гепатикохоледох.

После этого на пузырный проток накладывают титановые клипсы — по две на проксимальный (на расстоянии примерно 0,8—1 см от места перехода пузырного протока в общий желчный) и дистальный его отделы (рис. 14-17), между которыми проток пересекают ножницами с оставлением культи около 3-4 мм (рис. 14-18). При этом на разрезе появляется капля желчи желтого цвета; это подтверждает, что пересечен именно проток.

У маленьких детей, когда используют три 5,5-миллиметровых троакара (№ 2, 3, 4), на этом этапе операции 10-миллиметровый лапароскоп временно заменяют на 5-миллиметровый, который вводят через троакар № 4, а через единственный 11-миллиметровый умбиликальный порт (№ 1) вводят 10-миллиметровый клип-аппликатор, используемый для обработки протока (а в дальнейшем и артерии).

После пересечения пузырного протока в большинстве случаев медиаль-нее него в жировой клетчатке достаточно четко определяется пузырная артерия. Артерию также тупо выделяют диссектором-граспером и скелетируют со всех сторон на протяжении 1—1,5 см ближе к желчному пузырю. В детском возрасте, особенно в раннем, пузырную артерию чаще всего коагулируют биполярными щипцами (рис. 14-19, а, б).

Выделение желчного пузыря из ложа. Технические детали выделения желчного пузыря из ложа печени во многом зависят от особенностей анатомических взаимоотношений между этими двумя органами. В большинстве случаев отмечается внепеченочное расположение пузыря, когда большая его часть — более 1/2 — визуализируется вне паренхимы печени. Внутри-печеночное расположение желчного пузыря наблюдается значительно реже. При этом на поверхности определяется только 1/3 желчного пузыря или менее.

Между стенкой желчного пузыря и тканью печени имеется прослойка рыхлой соединительной ткани, которая, однако, нередко уплотняется и истончается вследствие рецидивирующих процессов. В соединительнотканной прослойке ложа пузыря и в брюшине, переходящей с поверхности печени на боковые стенки желчного пузыря, расположено много сосудов, поэтому выделение пузыря из ложа производят с использованием постоянной монополярной коагуляции (в основном крючком).