Артериальная гипертензияСтраница 6
Ведение пациентов с АГ
По возможности лечение артериальной гипертензии должно заключаться в выявлении и устранении причины, ее вызывающей. Ниже приводятся подходы: к лечению детей с неустранимыми причинами АГ и эссенциальной артериальной гипертензией.
• Немедикаментозные мероприятия для коррекции повышенного АД используются независимо от этиологии и выраженности артериальной гипертен-зии. У детей с умеренной артериальной гипертен-зией немедикаментозные мероприятия могут быть единственным методом коррекции повышенного АД:
-
коррекцию избыточной массы тела необходимо проводить у всех детей, независимо от этиологии АГ;
-
аэробные и изотонические упражнения непосредственно позитивно влияют на уровень АД. Также адекватная физическая нагрузка приводит к снижению массы тела. Ограничениями к занятиям физкультурой могут служить тяжелая форма АГ и выявляемая патология сердца;
-
целесообразно существенное уменьшение потребления поваренной соли (менее 5 г в сутки) и достаточное потребление калия (3-5 г в сутки).
• Лекарственные препараты для лечения АГ у детей используют эмпирически. В большинстве случаев отсутствуют исследования их эффективности в педиатрии.
• Для лечения АГ используют следующие классы гипо -тензивных препаратов (рекомендации Всемирной организации здравоохранения и Международного общества гипертонии):
- диуретики;
- бета-адреноблокаторы;
- ингибиторы ангиотензинпревращающего ферента;
- антагонисты кальция;
- альфа-блокаторы;
- антагонисты рецепторов ангиотензина II.
В педиатрической практике наиболее широко используются первые четыре класса препаратов.
• Начинать лечение рекомендуется с тиазидного диуре -тика или с бета-адреноблокатора в минимальной дозе. Повышать дозу необходимо до нормализации АД. В случае побочных эффектов следует снизить дозу препарата. При неэффективности монотерапии используются комбинации двух гипотензивных средств с различным механизмом действия. При отсутствии эффекта от применения двух препаратов следует еще раз рассмотреть вероятность существования вторичной артериальной гипертензии.
• Основной принцип лечения больных артериальной гипертензией заключается в последовательном (ступенеобразном) использовании препаратов основных групп: диуретиков, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция и ингибиторов АПФ.
• Монотерапия считается неуспешной, если при постепенном наращивании дозы препарата удовлетворительного эффекта не достигается (за исключением диуретиков, при применении которых эффект от дозы не зависит).
• Основой гипотензивной терапии считают диуретики, особенно в тех случаях, когда задержка жидкости в организме — ведущий механизм развития гипертензии. Поскольку диуретики устраняют основнде гемо-динамические сдвиги, наблюдаемые при гипертонии (вызывая незначительное снижение сердечного выброса, падение периферического и почечного сосудистого сопротивления), эти средства обоснованно считают препаратами первой ступени.
• В последние годы: в связи со значительным числом побочных эффектов от применения диуретиков в качестве препаратов первой ступени специалисты предлагают использовать лекарственные средства других групп, в том числе более эффективные, чем мочегонные, — бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция.
• Монотерапия этими препаратами в эффективндх до -зах имеет несомненное преимущество перед комбинированной терапией, поскольку дает меньше побоч-ных явлений, связанных с взаимодействием двух или трех лекарств, оказывает меньшее неблагоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему и метаболический профиль.
• У детей с гиперкинетическим типом гемодинамики рекомендуются кардиоселективные бета-адреноли-тики (атенолол, ацебутолол). У пациентов без тенденции к тахикардии рекомендуются такие препараты, как ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента (каптоприл, эналаприл), антагонисты кальция (нифедипин), селективные альфа-1 адренолитики (празозин).
При неэффективности монотерапии одним из пере-численных препаратов переходят ко второй ступени лечения артериальной гипертонии, при которой используются комбинации двух гипотензивных средств с различным механизмом действия. Выбор препаратов второй ступени делают на основании их индивидуальной переносимости при наименьшем числе побочных эффектов. Наиболее удачно сочетание диуретиков с бета-адреноблокато-рами. Больным, которые не могут принимать бе-та-адреноблокаторы, назначают антагонисты кальция или ингибиторы АПФ, реже периферические ва-зодилататоры.
При лечении гипертонической болезни с сопутствующими заболеваниями необходимо индивидуально подходить к назначению ряда препаратов:
- больным диабетом и тяжелыми дислипопротеиде-миями нельзя назначать диуретические средства и бета-адреноблокаторы. Следует отдавать предпочтение ингибиторам АПФ, антагонистам кальция и альфа-адреноблокаторам;