Артериальная гипертензияСтраница 4
Известно, что ренин-ангиотензиновая и калликре-ин-кининовая системні связана: между собой: будучи кина-зой II, АПФ инактивирует брадикинин, который является вазодилататором. Это объясняет отчасти тот факт, что ингибиторы АПФ могут достаточно эффективно снижать АД у пациентов с низкой активностью ренина плазмы. Кроме того, было установлено, что брадикинин стимулирует продукцию простагландинов, обладающих вазодилатирующей активностью, таких как простагландины Е2 и I2. К сожалению, с повышенным уровнем брадикинина связана: не только дополнительные положительные терапевтические возможности ингибиторов АПФ, но и некоторые побочные реакции при их назначении, например, кашель.
• Тканевая ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС)
Активное исследование механизмов действия иАПФ привело к целому ряду открытий, наиболее значительным из которых было доказательство существования локальных (тканевых) РААС. Иными словами, кроме плазменной, общей для организма РААС, активация которой играет роль «скорой помощи», например, при кровотечении, падении АД идр., была обнаружена локальная РААС, функционирующая в органах-мишенях, прежде всего в сердце, почках, мозге, сосудах, периферической мускулатуре.
Большое значение в патогенезе АГ играют естественные депрессорные (гипеотензивные) защитные системы.
• Система барорецепторов (реагирует на растяжение при увеличении АД):
-
в каротидном синусе;
-
в дуге аорты.
При АГ происходит настройка, а точнее — перестройка барорецепторов на новый, более высокий, критический уровень АД, при котором они срабатывают, т.е. снижается их чувствительность к АД. С этим, возможно, связано повышение активности АДГ.
• Система кининов и простагландинов (особенно простагландине: А и Е, которые вырабатываются в ин-терстиции почек). В норме при повышении АД выше критического уровня усиливается выработка кини-нов и простагландинов и срабатывают барорецепто-ры дуги аорты и синкаротидной зоны. В результате АД быстро нормализуется. При АГ этот механизм нарушен.
Итак, в кратком виде патогенез АГ представляется следующим образом: под влиянием длительного психоэмоционального напряжения у лиц с отягощенной наследственностью, с повышенной активностью гипоталамических центров увеличивается тонус симпатической нервной сис-темы, что в значительной мере связано с нарушением депонирования катехоламинов: происходит нарушение гемодинамики, преимущественно по гиперкинетическому типу. Возникает лабильная артериальная гипертензия за счет повышенного МОК. Затем все большее значение приобретает нарушение водно-солевого равновесия, увеличение содержания натрия в сосудистой стенке. Появляются нарушения по гипокинетическому типу кровообращения. Страдает главным образом периферическое сопротивление.
Анамнез
• Хорошо собранный анамнез обеспечивает понимание причины артериальной гипертензии и способствует последующему дифференцированному обследованию. Необходима информация по следующим пунктам:
• Беременность.
• Бронхопульмональная дисплази.я
• Катетеризация пупочной артерии.
• Задержка развития.
• Травмы головы и живота.
• Семейный анамнез (нейрофиброматоз, артериальная гипертензия.
• Прием медикаментов (амфетамины, прессорные вещества, стероиды, трициклические антидепрессанты, токсикомания).
• Пиелонефрит.
• Симптомы артериальной гипертензии неспецифичны у новорожденных и отсутствуют у большинства детей старшего возраста, если не выявляется тяжелая степень АГ. Симптомы, которые должны насторожить врача в плане вероятности существования у ребенка артериальной гипертензии, представлены втабл. 31.
Таблица 31 -122.jpg)
Диагностика
Измерение и регистрация артериального давления:
• Артериальное давление должно измеряться ежегодно у каждого ребенка. Предпочтительно использовать ртутный манометр. Осциллометричес-кий метод используется у детей в случае невозможности аускультативного определения тонов Корот-кова.
• С целью получения достоверной информации необходимо проведение повторных измерений.
• Манжету необходимо накладывать на правую руку на уровне сердца.
• Стетоскоп следует располагать в точке проекции плечевой артерии, проксимально и медиально локтевой ямки, ниже края манжеты.
• Необходимо соответствие размеров манжеты окружности плеча. Так, ширина баллона должна составлять 40%, а длина баллона 80-100% — окружности плеча ребенка.
• Измерение АД проводят в спокойной обстановке, после 5-минутного отдыха, не менее 3-х раз с интервалами 2-3 минуты. Учитывается среднее значение из 3-х измерений. В течение часа до измерения АД ребенок должен избегать значительных физических нагрузок, не употреблять кофеинсо-держащие продукты и не курить. Последнее ограничение вполне актуально для подростков.