Митральная недостаточностьСтраница 4
• Атипичные боли в области грудной клетки могут быть вызваны «симптомом пролапса митрального клапана».
• Больные с пролапсом митрального клапана наиболее часто предъявляют жалобы на «атипичные» боли в грудной клетке и сердцебиение. Две трети пациентов, предъявляющих данные жалобы, — девушки-подростки, большинство из которых страдает сопутствующими паническими расстройствами.
• Если митральная недостаточность возникает на фоне патологии коронарных артерий, митральная регурги-тация обтічно сопровождается симптомами стенокардии. Ишемическая болезнь сердца часто сопровождается одышкой, ортопноэ и задержкой жидкости. Боли в области сердца, связанные конкретно с митральной недостаточностью, обычно минимальные.
• Митральная регургитация также может возникать остро, вторично из-за разрыва папиллярной мышцы в случае, если область папиллярных мышц захватывает инфаркт миокарда.
• Если митральная регургитация возникает из-за дила-тации левого желудочка и перерастяжения кольца митрального клапана, то обычно сопровождается симптомами недостаточности кровообращения по большому кругу.
• В случае внезапного возникновения митральной недостаточности из-за повреждения подклапанного аппарата митрального клапана клинические симптомы обычно определяются острым отеком легких.
Физикальное обследование:
• У больных с выраженной гипертрофией и дилатацией левого желудочка наблюдается слева от грудинці «сердечный горб».
• Усиленный и разлитой верхушечный толчок, локализующийся в пятом межреберье кнаружи от среднек-лючичной линии.
• Увеличение относительной тупости сердца влево, а также увеличение границ сердца вверх за счет гипертрофированного и дилатированного левого предсердия (его ушка).
• Увеличение относительной тупости вправо вследствие дилатации правого предсердия наблюдается обычно в терминальной стадии тотальной сердечной недостаточности.
• Первый тон ослаблен или полностью отсутствует, так как отсутствует «период замкнутых клапанов». Ослабление первого тона может быть обусловлено наслаиванием на него колебаний, вызванных волной регургитации, совпадающих с ним по времени.
• С развитием застойных явлений в малом круге возникает акцент II тона над легочной артерией. Часто там же выслушивается расщепление II тона вследствие того, что период изгнания увеличенного количества крови из левого желудочка становится более продолжи-тельным и аортальный компонент II тона запаздывает.
• У верхушки сердца выслушивается III тон. Как известно, III тон в норме может появляться у людей молодого возраста и у детей. Этот тон обусловлен колебаниями стенок левого желудочка при поступлении в него крови из предсердий. При митральной недостаточности появлению III тона способствует увеличенное количество крови, поступающее из левого предсердия.
• Наиболее характерным аускультативным симптомом митральной недостаточности является систолический шум. Этот шум возникает при прохождении обратной волны крови (волны регургитации) из левого желудочка в левое предсердие через относительно узкое отверстие между неплотно сомкнутыми створками митрального клапана. Интенсивность систолического шума варьирует в широких пределах и связана обтічно с выраженностью клапанного дефекта. Тембр шума различный — мягкий, дующий или грубый. Он может сочетаться с пальпаторно ощутимым систолическим дрожанием на верхушке. Лучше всего выслушивается систолический шум в области верхушки сердца. Однако если больного повернуть на левый бок (в таком положении на фазе выхода после предварительной физической нагрузки аускультативная симптоматика становится более четкой), то место наилучшего выслушивания смещается латеральнее, ближе к передней и даже средней подмышечной линии.