Коарктация аортыСтраница 4
• Prostaglandin E1 (0,05-0,15 mcg/kg/min) применяется для сохранения открытого артериального протока.
• Искусственная вентиляция при нарушении дыхания.
• Катетеризация мочевого пузыря для мониторирова-ния функции почек и контроля диуреза.
• Мониторирование газов крови и контроль ацидоза.
• Катетеризация пупочной артерии для проведения ин-фузии простагландина и улучшения перфузии нижней части тела.
• Дети в стабильном состоянии являются кандидатами для хирургической коррекции.
Поздний дебют порока:
• Лечение артериальной гипертензии:
-
артериальная гипертензия у неоперированных больных эффективно корригируется назначением Р-адреноблокаторов. Эти препараты уменьшают артериальное давление на верхних конечностях, однако следует помнить, что энергичные попытки полной нормализации АД могут привести к неадекватной перфузии нижних отделов тела. Терапия бета-блокаторами до операции уменьшает тяжесть послеоперационной гипертензии, однако всем больным показано продолжение гипотензивной терапии;
-
постоперативная гипертензия может быть устранена путем внутривенного введения вазодилатато-ров, таких как нитропруссид (sodium nitroprusside), или бета-блокаторов, например, эсмолола (esmolol). Если необходима длительная гипотензивная терапия и нет резидуальной обструкции дуги аорты, то назначают ингибиторы АПФ, иногда в комбинации с Р-адреноблокаторами.
• Выявление ассоциированных аномалий, таких как аортальный стеноз, субаортальный стеноз, митральный порок.
• Выявление адекватности коллатерального кровообращения для определения тактики хирургической коррекции порока.
Хирургическая коррекция
• Существует три варианта хирургической коррекции порока: создание анастомоза конец в конец, аортоп-ластика с использованием заплаты и аортопластика с пластикой левой подключичной артерии. Методы: хирургической коррекции могут комбинироваться и модифицироваться в зависимости от варианта сужения. Например, левая подключичная артерия может быть использована в качестве заплаты, когда ее имплантируют в область гипоплазированной аорты, тем самым добиваются ее расширения. Для увеличения диаметра поперечной дуги при ее гипоплазии может быть использовано расширенное сшивание конец в конец с использованием нисходящей аорты. Техника операции варьирует в зависимости от возраста пациента, размеров коарктации, сопутствующих аномалий и анатомии аортальной дуги.
Ранний дебют коарктации:
• Новорожденные и дети раннего возраста с выраженной сердечной недостаточностью нуждаются в экс-тренных реанимационных мероприятиях. Если ребенок младше двух недель, ему назначаются инфузии простагландина Е1, который вызывает открытие артериального протока. Открытый артериальный проток восстанавливает кровоснабжение нижней части тела, улучшается мочевой клиренс, ликвидируется метаболический ацидоз. При возникновении стабильного состояния проводится хирургическая коррекция порока. Простагландин Е1 снижает риск заболеваемости и смертности в раннем неонатальном периоде после проведенной операции устранения коарктации аорты.
• После периода стабилизации новорожденным проводится операция в зависимости от вида коарктации и сопутствующих аномалий. Так, в большой серии (1337 новорожденных с коарктацией аорты), по данным Norton (1998), потребовались следующие варианты хирургической коррекции: аортопластика с использованием подключичной артерии (57%), резекция конец в конец (30%), аор-топластика с использованием заплаты (9,9%).
• Послеоперационная смертность выше у новорож-денных, которым операция проведена на первой неделе жизни, у новорожденных с массой тела меньше 3 кг и при сопутствующих аномалиях развития.
• Риск послеоперационной смертности значительно возрастает, если у ребенка сопутствующим пороком является дефект межжелудочковой перегородки (6,8%), транспозиция магистральных сосудов (16,6%). Хирургическая летальность у новорожденных с коарктацией аорты значительно выше, если до этого проводилась операция по поводу другого порока сердца.
• При наличии гемодинамически значимого дефекта межжелудочковой перегородки во время устранения коарктации аорты на легочную артерию накладывается суживающее кольцо.
• При выраженной гипоплазии аорты проводят наложение кондуита между восходящей и нисходящей аортой. Такая операция в раннем детском возрасте требует повторной замена: кондуита по мере роста ребенка.
• В ряде хирургических центров при сочетанных с коарктацией аорты пороках проводится одновременная коррекция дефектов путем срединной стернотомии, например, после устранения коарктации закрывается дефект межжелудочковой перегородки.
Поздний дебют коарктации: