ТубулопатииСтраница 2
Лабораторные данные указывают на выраженную гипофосфатемию, достигающую 0,6—0,9 ммоль/л, повышение щелочной фосфатазы при обычно нормальном уровне кальция сыворотки крови. Экскреция фосфора с мочой значительно повышена, кальция — не изменена. При I— П типах фосфат-диабета снижается реабсорбция фосфатов в проксимальных канальцах, что обуславливает значительную фосфатурию (более 20—30 ммоль/л). При III типе отсутствует фосфатурия, экскреция фосфора в пределах нормы, но выражена гипераминоаиидурия. При рентгенологическом исследовании выявляются рахитоподобные изменения в метафизарной зоне трубчатых костей с блюдцеобразным ее расширением. Бокаловидное изменение метафизов происходит в проксимальной и дистальной частях большой берцовой кости, в дистальной частях малой берцовой, лучевой и локтевой костях. При первой форме отмечается утолщение кортикального слоя и отсутствие признаков остеопороза. При второй форме отсутствуют признаки остеомаляции. При третьей форме — тяжелые рахитические изменения с истончением кортикального слоя, остеопороз.
Диагноз ставится на основании характерных клинических симптомов, наличия подобных заболеваний у других членов семьи, гиперфосфатурии, гипофосфатемии, повышенной активности щелочной фосфатазы и отсутствии лечебного эффекта от умеренных доз витамина D. Дифференцировать необходимо с витамин-О-дефицитным рахитом, который хорошо поддается комплексному лечению, синдромом де Тони—Дебре—Фанко-ни, остеопатией при хронической почечной недостаточности.
ЛЕЧЕНИЕ. Рекомендуется начинать с препаратов фосфора (1—2 г в сутки), а затем приступить к использованию витамина В. Такая методика позволяет добиться лечебного эффекта при введении витамина В в умеренных дозах. Начальные дозы витамина В должны составлять 20 000— 30 000 МЕ вдень, через 4—6 недель ее увеличивают на 10 000—15 000 МЕ ежедневно, пока не будут достигнуты нормализация уровня фосфора в крови, снижение активности щелочной фосфатазы, исчезновение болей в костях нижних конечностей, восстановление структуры костной ткани. Обязательным является контроль за выделением кальция с мочой по пробе Сулковича. Отсутствие симптомов интоксикации, небольшое выделение кальция с мочой являются показаниями к увеличению дозы витамина В. В большинстве случаев эффективной дозой витамина В является 100 000—150 000 МЕ в сутки. Показаны сочетания витамина В с дифосфонатом (ксидифон) или со смесью Олбрайта (80 мл смеси-раствора в сутки в 5—6 приемов внутрь). Наличие грубых деформаций костной системы служит показанием к ортопедическому лечению (используется иммобилизация конечностей).
БОЛЕЗНЬ ДЕ ТОНИ-ДЕБРЕ-ФАНКОНИ наследуется по аутосом-но-рецессивному типу, характеризуется преимущественным поражением проксимальных канальцев нефронов (истончение, дегенеративные изменения). В процесс вовлекаются клубочки и интерстиций паренхимы почек с постепенным развитием фиброза и склероза. Возникают ту-булярные дисфункции, проявляющиеся снижением реабсорбции воды, фосфатов, натрия, калия, глюкозы, аминокислот, гидрокарбонатов. Впервые описано де Тони (1933), Дебре (1934), Фанкони (1936).
ПАТОГЕНЕЗ. Различают два варианта этого заболевания: первичный и вторичный. Первый возникает как самостоятельное заболевание, второй — при метаболических нарушениях (цистинозе, гликогенозе, га-лактоземии, фруктоземии, окулоцеребраренальном синдроме), при приобретенных заболеваниях (множественной миеломе), при отравлении солями тяжелых металлов, лизолом и др.