ChildCareInfo

ПАТОГЕНЕЗ. Пиелонефрит развивается после проникновения в мочевые пути различных микроорганизмов, имеющих комплекс патогенных свойств, необходимых для индукции воспалительного процесса. Наиболее часто микроорганизмы проникают в почки восходящим путем, реже — гематогенным или лимфогенным. Воспалительный процесс инициируется адгезией (прикреплением) микроорганизмов к эпителиальным клеткам мочевых путей. На фимбриях или пилях бактерий имеются поверхностные лиганды — адгезины, которые взаимодействуют с рецепторами эпителиальных клеток мочевых путей. Большинство прикрепляющихся уропатогенных бактерий взаимодействуют с глыбками гликолипидарецепторов уроэпителия с помощью дисахарида gall-4gal.

При восходящем пиелонефрите бактерии первоначально появляются в почечной лоханке, затем в почечных канальцах и мозговом интерстиции и, наконец, в корковом слое почки. Бактериемия при остром восходящем пиелонефрите сопровождает случаи наиболее тяжелых поражений почек, но является не причиной, а следствием острого инфекционного процесса в почке. Первые гистологические изменения возникают в лоханке и в ткани почек через 6 ч после инфицирования. Они характеризуются поражением форникса, изменением дистальных канальцев с их обтурацией гнойно-фибринозными пробками и ампулярным расширением вышележащих отделов канальцев, отеком мозгового вещества и инфильтрацией ткани полиморфно-ядерными (ПМЯ) лейкоцитами. В течение последующих 24—72 ч нарастает инфильтрация коркового и мозгового вещества ПМЯ лейкоцитами, появляются мононуклеарные клетки и деструкция канальцев.

При гематогенном пиелонефрите воспалительная реакция возникает раньше, и распространение бактерий соответствует почечному кровотоку: наибольшее их количество — в коре, умеренное — во внешней и незначительное — во внутренней медулле. В течение первых 3 ч отмечаются изменения в интерстициальной ткани коркового вещества в виде скопления ПМЯ лейкоцитов, а также умеренного некроза тубулярных канальцев. Спустя сутки в этих участках обнаруживаются лимфоциты и макрофаги, а позднее — плазматические клетки, и их количество в последующем быстро увеличивается с образованием клеточных инфильтратов в интерстициальной ткани. В более поздние сроки (через 3—6 дней после заражения) появляются очаговые перитубулярные и периваскулярные лейкоцитарные инфильтраты и в мозговом, и в корковом слоях почек, которые почти не встречаются при ретроградном инфицировании почек. После 7-го дня заболевания в составе интерстициальных инфильтратов преобладают макрофаги, лимфоциты и плазматические клетки.

В 1988 году была предложена так называемая блоккаскадная гипотеза патогенеза пиелонефрита у детей (В.Д. Чеботарева, В.Г. Майданник). Согласно этой гипотезе, патогенез пиелонефрита можно представить как неконтролируемый иммунопатологический процесс (блок), который происходит на каком-либо этапе нормального (защитного) иммунного ответа. Уровень этого блока определяется особенностями взаимодействия этиологического агента и макроорганизма. Эта «блок-каскадная» гипотеза патогенеза пиелонефрита предполагает в каждом конкретном случае заболевания ведущий патологический механизм развития и хорошо согласуется с клиническими и экспериментальными данными.

В развитии пиелонефрита выделяют две стадии: неспецифическую (воспалительную) и специфическую (иммунологическую), которые взаимосопряжены и представляют единый механизм патологического процесса. Схематично патогенез заболевания можно описать следующими механизмами.

В стадии неспецифического воспаления основу патологического процесса составляет деструкция ткани почек факторами патогенности бактерий, лизосомальными ферментами нейтрофилов, которые интенсивно мигрируют под влиянием хемотаксических факторов в почки для фагоцитоза бактерий (феномен «разрушающего фагоцитоза»), и супероксидными радикалами, образующимися при фагоцитозе в результате активации метаболизма нейтрофилов. Кроме того, деструкция паренхимы почек происходит под влиянием компонентов системы комплемента и в результате активации других триггерных систем организма (кининовой, гемокоагуляции и др.), а также интенсификации процессов пероксидации липидов (рис. 69).

В стадии специфического иммунологического воспаления основу пиелонефритического процесса составляет инфильтрация интерстиция почек лимфоцитами и плазматическими клетками, интенсивный синтез иммуноглобулинов, образование ИК и их отложение на базальных мембранах канальцев с выделением биологически активных лимфокинов, которые усиливают деструкцию и вызывают усиленный синтез коллагеновых волокон с образованием рубцов в ткани почек и вторично-сморщенной почки при хронизации заболевания (рис. 70).

Рис. 69. Схема стадии неспецифического воспаления пиелонефрита

Кроме того, в этой стадии формируется выраженный вторичный иммунодефицит по Т-клеточному типу. В его основе лежит: