Острая спаечная кишечная непроходимостьКниги / Эндоскопическая хирургия у детей / Лапароскопическая хирургия / Острая спаечная кишечная непроходимостьСтраница 8
ной коагуляции. При наличии длинного штранга целесообразно иссечь его на всем протяжении для профилактики его нового подпая в послеоперационном периоде.
2. Ущемление в окне (рис. 8-5). Ущемление такого рода обычно не сопровождается резкими расстройствами микроциркуляции.
Лапароскопическая операция в подобном случае требует прежде всего тщательной ревизии места кишечной обструкции для отчетливой визуализации петель кишки, образующих окно, петли, ущемленной в нем, а также имеющейся короткой (не более 1 см) спайки, вызывающей непроходимость. После детальной ревизии этих анатомических образований с помощью диссектора спайку выделяют по всей окружности, а затем осторожно пересекают ножницами, чаще без предварительной коагуляции или с использованием осторожной биполярной коагуляции (из-за длины спайки и близости кишечной стенки использование монополярной коагуляции в таких случаях мы считаем опасным).
3. Заворот кишечника фиксированной спайкой (рис. 8-6). Эндоскопически в брюшной полости определяются одна или несколько кишечных петель, находящихся в перекрученном состоянии. Заворот бывает связан одиночными спайками (висцеро-висцераль-ными или висцеропариетальными), как бы фиксирующими заворот. Спайки бывают связаны с брыжейкой и всегда располагаются в основании перекрученных кишечных петель. Это в условиях малого объема брюшной полости и относительной ограниченности движений при лапароскопических манипуляциях создает определенные сложности при подходе к месту непроходимости, которое всегда бывает прикрыто вздутыми петлями кишок. Использование методики ревизии с применением двух атравматических зажимов позволяет подойти к месту прикрепления спайки к кишке, выделить фиксирующую заворот спайку и пересечь ее, после чего заворот легко расправляется.
Рис. 8-4. Ущемление кишки штрангом.
Рис. 8-5. Ущемление кишки в окне.
Рис. 8-6. спайкой.
Заворот кишечника фиксированной
4. Ущемление фиксированным сальником (рис. 8-7). В этих случаях кишечная обструкция возникает в связи с ущемлением петли кишки прядью сальника, фиксированной к париетальной брюшине, кишечной стенке или брыжейке.
Лапароскопическая операция сводится к выделению пряди сальника, вызывающей ущемление, до места ее фиксации к кишке, брыжейке или париетальной брюшине, отсечению ее после коагуляции (чаще биполярной) в этом месте, а затем резекции этой пряди сальника в пределах здоровых тканей (биполярная коагуляция и пересечение ножницами).
5. Двустволка (рис. 8-8). При ревизии обнаруживается, что обструкция бывает вызвана деформацией тонкой кишки в виде двустволки. Отчетливо прослеживаются вздутый отдел, предшествующий перегибу, и спавшийся — отводящий отдел кишки. Выраженные циркуляторные расстройства обычно отсутствуют.
Тупым и острым путем, разделяя все деформирующие петлю спайки, производят выделение петли кишки от ее вздутого отдела до спавшегося.
Рис. 8-7. Ущемление фиксированным сальником.
Рис. 8-8. Двустволка.
Рис. 8-9. Деформация множественными спайками.
6. Деформация множественными спайками (рис. 8-9). При ревизии брюшной полости в этих случаях чаще в области послеоперационного рубца определяется конгломерат хаотично спаянных между собой кишечных петель. Отделы кишки, расположенные выше этого конгломерата, бывают вздутыми, ниже — спавшимися. Множественные спайки деформируют кишечные петли в виде «двустволок». При этом определить точное место обструкции, не разделив этот конгломерат, бывает невозможно.