ChildCareInfo

Рис. 8-2. Эндоскопическая картина поздней СКН: а — до расправления; б — после расправления.

Эндоскопическая картина при поздней острой СКН также имеет свои особенности, главная из которых — наличие хорошо сформированных плотных спаек (рис. 8-2). Почти всегда имеются сращения в области послеоперационного рубца. При смещении зондом перерастянутых петель кишечника возникает ощущение их ригидности и фиксации. Манипулятор проводится по кишечнику с некоторым усилием, раздвигаемые петли следуют за ним, а при устранении зонда тотчас возвращаются на прежнее место. Указанный эндоскопический признак (симптом фиксации кишечных петель) обусловлен неподвижностью кишки в зоне обструкции вследствие ее деформации и фиксации спайками. Особенно отчетливо этот симптом выявляется при завороте или странгуляции. Ригидность кишечной стенки обусловлена ее отеком, повышенным внутрики-шечным давлением и скоплением в просвете содержимого.

В послеоперационном периоде проводится курс консервативной терапии: инфузионная, антибактериальная, стимуляция кишечника (медикаментозная и физиотерапевтическая), курс ГБО.

Лейкопластырные «швы» снимают на 4—6-е сутки после операции.

Детей выписывают домой при нормализации общего состояния, полном восстановлении пассажа кишечного содержимого в среднем на 5—7-е сутки.

8.2.2. Ведение больных с патологической наклонностью к спайкообразованию

Материальным субстратом наследственной предрасположенности к патологическому спайкообразованию является фенотип быстрого ацетилирования.

Установлено, что после операций по поводу осложненных форм острого аппендицита патологический спаечный процесс возникает только у детей с быстрым типом ацетилирования [2, 5].

К быстрым ацетиляторам относят больных с уровнем ацетилирования, превышающим 75%. Установлено, что у этих больных воспалительный процесс носит продуктивный характер как до операции, так и в послеоперационном периоде, что приводит к спаечным осложнениям и формированию инфильтратов. В противоположность этому у медленных ацетиляторов (уровень ацетилирования менее 75%) ограничительные репаративные процессы выражены относительно слабо, для таких больных более характерны осложнения, связанные с плохим заживлением ран.

Следовательно, определение ацетиляторного фенотипа может быть использовано в качестве скрининг-теста для выявления больных группы риска по развитию спаечных послеоперационных осложнений. Фенотип определяют по активности N-ацетилтрансферазы, оценивая количество ацетилированного сульфадимезина в 6-часовой пробе крови после однократного назначения тест-дозы препарата (тест-дозу сульфадимезина определяют в зависимости от массы тела ребенка).

В послеоперационном периоде пациенты группы риска нуждаются в назначении препаратов, замедляющих синтез коллагена и усиливающих его утилизацию.

В комплексе с обычной противовоспалительной терапией им необходимо назначение D-пеницилламина или купринила per os с 3-х суток после операции 1 раз в день в течение 10—14 дней в следующих дозах: до 5 лет — 0,15 г (1 капсула); 5—12 лет — 0,3 г (2 капсулы); старше 12 лет — 0,45 г (3 капсулы).

Эти препараты способны расщеплять нестабильные кросс-связи и, таким образом, способствовать скоплению растворимого коллагена и тормозить образование нерастворимого.

С целью разрушения и утилизации коллагеновых волокон одновременно проводят фонофорез с коллализином (со 2—3-го дня после операции; 10—15 сеансов). После выписки из стационара все больные должны быть взяты на диспансерный учет с регулярными осмотрами не реже двух раз в год.

8.3. Результаты лечения

В нашей клинике выполнено 148 лапароскопических исследований детям с подозрением на острую СКН. В результате лапароскопии предпринята по-пыгка лапароскопического адгезиолизиса у 116 (78,4%) больных, выявлены противопоказания к адгезиолизису у 13 (8,8%) пациентов.