ChildCareInfo

У 19 (12,8%) детей с клинической картиной острого живота и отсутствием четких клинико-рентгенологических данных о кишечной непроходимости лапароскопическое исследование позволило на диагностическом этапе исключить кишечную непроходимость и выявить другую патологию, симулировавшую СКН: флегмонозный аппендицит (у 5 больных), тонко-тонкокишечную инвагинацию (у 3), первичный оментит (у 2), острый панкреатит (у 3), первичный пельвиопе-ритонит (у 2), острый неспецифический мезаденит (у 2), перекрут маточной трубы, гематосальпинкс (у 1), перекрут и некроз кисты яичника (у 1), распад метастаза нефробластомы с кровотечением (у 1 больного).

Таким образом, диагноз СКН подтвержден у 129 (81,2%) больных. Лапароскопическое разделение спаек не проводилось у 13 больных, так как были определены показания к лапаротомии: некроз ущемленной кишки (у 5), абсцедиру-ющий инфильтрат (у 4), распространенный спаечный процесс (у 4 больных).

Лапароскопический адгезиолизис был успешным и явления кишечной обструкции полностью купированы у 103 детей, что составило 79,8% от 129 больных с кишечной непроходимостью. На первом этапе работы (без использования эндовидеосистемы) у одного больного при разделении спаек был вскрыт просвет толстой кишки в месте ранее закрывшегося самостоятельно кишечного свища. Выполнены лапаротомия, ушивание дефекта кишки. Ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии. Летальных исходов не было.

При описании такой характеристики, как распространенность спаечного процесса, т.е. степень вовлеченности в спаечный процесс различных отделов брюшной полости, мы используем классификацию сотрудника нашей кафедры О.И. Блинникова (рис. 8-3).

В соответствии с этой классификацией все больные с подтвержденным диагнозом острой СКН были разделены на 4 группы: I степень распространенности определена у 40 (31,3%), II - у 51 (39,2%), III - у 27 (20,9%) и IV -у 11 (8,6%) больных.

I степень — локальный спаечный процесс, ограниченный областью послеоперационного рубца или другой части брюшной полости, занимающей не более 1/3 этажа, при отсутствии спаек в других областях.

II степень — локальный спаечный процесс в сочетании с отдельными спайками в других областях.

III степень — спаечный процесс, занимающий 1/3 брюшной полости, целый ее этаж.

IV степень — диффузный спаечный процесс в брюшной полости, занимающий 2/3 ее и более.

В результате лапароскопического обследования больных с острой СКН на основании эндоскопической картины мы выделяем 7 вариантов механизма образования кишечной обструкции.

1. Ущемление штрангом (рис. 8-4). У всех больных место непроходимости локализуется в области подвздошной кишки (редко в среднем отделе тощей кишки). При детальной лапароскопической ревизии обнаруживаются штран-ги — фиброзные спайки в виде тяжа, нередко перекрученного, один конец которого чаще связан с париетальной брюшиной, другой конец фиксируется к кишке или ее брыжейке. Нередко подобное ущемление кишки и брыжейки сопровождается выраженными нарушениями микроциркуляции в кишечной стенке.

Лапароскопическая операция сводится к выделению штранга. Его прослеживают на всем протяжении, выделяют с помощью диссектора и пересекают ножницами близко к стенке кишки, чаще после биполярной или монополяр-

Рис. 8-3. Классификация распространенности спаечного процесса. Объяснения в тексте.