ChildCareInfo

Если у больного в анамнезе имеется срединная лапаротомия, то первичную пункцию брюшной полости выполняют в максимальном удалении от послеоперационного рубца и первичного очага. Так, после срединной лапарото-мии, выполненной по поводу аппендикулярного перитонита, оптимальной областью первичной пункции будет левое подреберье.

Каких-либо осложнений (перфораций кишки, повреждений крупных сосудов), связанных с проведением указанной выше методики, ни в одном случае не отмечалось.

Прелварительная ревизия брюшной полости. После создания пневмоперитонеума через гильзу троакара, оставшуюся в передней брюшной стенке, вводят телескоп 5 мм и подключают эндовидеосистему.

Цели предварительной ревизии:

1. Ориентировочная локализация и оценка выраженности спаечного процесса в брюшной полости.

2. Предварительная оценка воспалительных изменений со стороны париетальной и висцеральной брюшины.

3. Подтверждение диагноза кишечной непроходимости и предварительное ориентировочное установление места обструкции.

4. Предварительная оценка степени циркуляторных расстройств в пора-женных кишечных петлях.

Введение рабочих троакаров и ревизия брюшной полости. Обязательным при осмотре брюшной полости на этом этапе является применение атравматических окончатых щипцов. Под контролем эндовидеосистемы в точках, удобных для дальнейших манипуляций двумя руками, вводят 5,5-миллиметровые работе троакары. При этом необходимо соблюдать общие правила введения троакаров.

При ревизии оценивают:

1. Степень распространенности спаечного процесса в брюшной полости.

2. Взаимное расположение кишечных петель, их подвижность и смещае-мость, особенности их газонаполнения, изменения серозного покрова.

3. Воспалительные изменения в сальнике и его вовлеченность в спаечный процесс.

4. Наличие и количество выпота, его характер, изменения париетальной брюшины.

Важнейшей задачей на этом этапе является определение места непроходимости и выяснение механизма кишечной обструкции.

Косвенные эндоскопические признаки острой СКН:

1. Наличие в брюшной полости вздутых петель тонкой кишки.

2. Повышенное количество выпота.

3. Реактивные изменения париетальной и висцеральной брюшины, мик-роциркуляторные изменения тонкой кишки.

4. Симптом фиксации и ригидности кишечных петель.

Достоверный симптом СКН — наличие деформированного спайками участка тонкой кишки в сочетании с расширением ее приводящих отделов и запустением отводящих. Этот симптом может отсутствовать лишь в случае заворота брыжейки тонкой кишки.

Топический диагноз заключается в обнаружении деформированного спайками участка кишки, вызывающего перераспределение газонаполнения кишечника.

При небольшой распространенности спаечного процесса в брюшной полости обнаружение деформированного спайками участка кишки обычно не представляет особого труда. Наиболее целесообразным техническим приемом нам представляется методичная ревизия петель тонкой кишки с помощью двух атравматических окончатых зажимов, начиная от илеоцекального перехода (спавшийся отдел кишки) проксимально до перехода спавшихся петель в раздутые.

Наличие в брюшной полости распространенного спаечного процесса, вызывающего множественные деформации кишечной трубки на большом протяжении, не дает возможности методично осмотреть тонкую кишку петля за петлей. В этих случаях отыскание места непроходимости совмещается с лапароскопическим висцеролизом и разделением спаек, вызывающих кишечную обструкцию.

Для уменьшения болевой импульсации от кишечника перед началом манипуляций производят новокаиновую блокаду корня брыжейки тонкой кишки.

Лапароскопическое разделение спаек. Все использованные технические приемы лапароскопического разделения спаек при острой СКН можно разделить на две группы.