ChildCareInfo

1. Разделение висцеропариетальных сращений. Натяжение этих спаек в условиях пневмоперитонеума во многих случаях облегчает задачу. Дополнительное натяжение при необходимости создается отведением петли кишки с помощью одного из атравматических зажимов; в таких условиях разделение спаек длиной более 3—5 мм легко осуществляется с помощью второго инструмента — ножниц или диссектора с монополярной коагуляцией.

Наиболее сложным, несомненно, является разделение плоскостных интимных сращений петель кишок с париетальной брюшиной области послеоперационных рубцов. В этих случаях стенка кишки очень плотно прилегает к париетальной брюшине, а нередко (в результате частичного расхождения швов брюшины после первичной операции) кишечные петли бывают внедрены в мягкие ткани передней брюшной стенки в области рубца. В этой ситуации вколоченную петлю иссекают ножницами в пределах тканей передней брюшной стенки, оставляя часть брюшины и мышц на стенке кишки. Возможности эндовидеохирургии позволяют провести прецизионное отделение кишечных петель без нарушения целостности кишечной стенки.

Рыхлые сращения петель и париетальной брюшины в раннем послеоперационном периоде легко разделяются тупым путем с помощью зонда-пальпато-ра или атравматического зажима.

2. Разделение висцеро-висцеральных сращений практически во всех случаях производят путем натяжения спайки, выделения ее с помощью диссектора или ножниц, тупого или острого ее пересечения. В зависимости от анатомической ситуации применяют моно- или биполярную коагуляцию. Иногда адгезиолизис производят тупым путем, что возможно при рыхлых межпетлевых сращениях в раннем послеоперационном периоде.

Контрольная ревизия брюшной полости. Заключительный и очень важный этап операции — эндоскопический контроль проходимости кишечника.

Используется методика последовательной, тщательной ревизии тонкой кишки двумя атравматическими окончатыми зажимами от илеоцекального перехода до связки Трейтца.

Особенно внимательно осматривают место бывшей обструкции. Обращают внимание на целостность кишечной стенки, а также на начинающееся перераспределение кишечного содержимого — постепенное заполнение ранее находившихся в спавшемся состоянии петель. Это является эндоскопическим признаком восстановления проходимости кишок. Затем проводят санацию брюшной полости — удаление выпота, дозированное промывание брюшной полости физиологическим раствором с гепарином, введение гидрокортизона, по показаниям дренирование брюшной полости.

Операцию заканчивают десуффляцией и удалением троакаров из брюшной полости. Операционные проколы (два или три 5-миллиметровых кожных разреза) закрывают лейкопластырны-ми полосками.

Необходимо отметить, что эндоскопическая семиотика ранней и поздней СКН имеет характерные особенности.

При ранней острой СКН в брюшной полости обнаруживается умеренное количество прозрачного желтоватого выпота, иногда мутного, с геморрагическим оттенком. Чаще всего место непроходимости находится в области послеоперационного рубца, где определяется конгломерат кишечных петель, подпаянный к передней брюшной стенке (рис. 8-1). Обычно спайки рыхлые, отечные, но у некоторых больных уже на 10—12-й день после операции они отличаются значительной ПЛОТНОСТЬЮ. Вздутые и спавшиеся петли тонкой кишки характеризуются определенным взаиморасположением в брюшной полости (в зависимости от уровня непроходимости) и фиксированы в месте операционной травмы. Место непроходимости обычно прикрыто вздутыми петлями кишечника, и обнаружить этот участок часто бывает достаточно сложно, а без применения манипулятора практически невозможно.

Рис. 8-1. Эндоскопическая картина ранней СКН.