Синдром Вольфа-Паркинсона-УайтаСтраница 7
• Фармакотерапия (возможные противоаритмические механизмы): антиаритмические препараты блокируют АВ узел, ткани миокарда и/или дополнительные пути. Они увеличивают рефрактерный период или удлиняют время проведения для предупреждения АВ реципрокной тахикардии. Они могут также снижать желудочковый ответ на трепетание или фибрилляцию предсердий.
• Лекарственные средства, блокирующие АВ узел:
- аденозин, верапамил, метопролол
и препараты наперстянки — все они удлиняют время проведения и рефрактерность АВ узла;
- верапамил
и метопролол
не оказывают влияния на проведение обходного пути;
- дигоксин
оказывает различные эффекты и может даже укоротить рефрактерный период;
- ни один из указанных препаратов нельзя давать в острой фазе пациенту с преждевременным возбуждением желудочков, у которого имеется фибрилляция предсердий;
- дигоксин
противопоказан пациентам с синдромом ВПУ, хотя он может играть определенную роль только у детей. Большинство случаев смерти от синдрома ВПУ было связано с применением дигоксина;
- пропранолол
почти никогда не назначается. Неко -торые пациенты могут получить пользу от мето-пролола
или атенолола.
• Вещества, действующие на дополнительные пути:
- препараты класса ІА (например, новокаинамид)
и препараты класса ІС (например, флекаинид, про-пафенон)
блокируют проведение в дополнительном пути;
- амиодарон
и соталол
влияют как на АВ узел, так и на обходной тракт. Их действие сходно, но воздействуют только на обходной тракт;
- препараты класса ІА и ІС, которые продлевают рефрактерный период в обходном тракте, назначают, если возникает необходимость в фармакотерапии;
- препараты класса ІС и ІА лучше всего применять в сочетании с блокатором АВ узла, например, ме-топрололом
или верапамилом;
- новокаинамид и хинидин являются пережитками прошлого при долгосрочном лечении.
• Меры предосторожности при лечении тахикардии синдрома ВПУ:
- наперстянка укорачивает рефрактерность в миокарде и в обходном тракте. Таким образом, она может ускорять желудочковый ответ в условиях фибрилляции предсердий у пациента с синдромом ВПУ. В этих условиях нельзя применять аденозин;
- наперстянку нежелательно применять за исключением, возможно, детей раннего возраста или пациентов престарелого возраста. Вместо этого следует использовать лекарственные средства, которые удлиняют рефрактерный период в дополнительном пути (например, препараты класса ІА иІС);
- внутривенное введение верапамила
может также ускорять желудочковый ответ у пациентов с синдромом ВПУ, у которых имеется фибрилляция предсердий. Этого не происходит с пероральным верапамилом. Верапамил не рекомендуется в качестве единственного препарата у пациентов с синдромом ВПУ.
Завершение острого эпизода:
- узкокомплексная АВ реципрокная тахикардия:
- такие тахикардии проявляются с нормальными комплексами QRS, желудочковым ритмом более 200 сокращений в минуту, регулярными интервалами R-R и ретроградным зубцом Р далеко в конце QRS;
- их следует лечить так же, как АВНРТ, блокируя АВ узловое проведение при помощи (1) процедур воздействия на блуждающий нерв (например, процедура Вальсальвы, массаж каротидного синуса, сбрызгивание лица холодной или ледяной водой), (2) внутривенного аденозина
или (3) внутривенного верапамила
или дилтиазема
(т.е. если присутствует рецидивирующая СВТ, если аденозин не эффективен или если пациент принимает теофиллин);
- следует иметь в виду, что фибрилляция предсердий может произойти после применения лекарственных средств, особенно аденозина,
с быстрым желудочковым ответом. На всякий случай под рукой должен быть внешний кардиовертер-дефибриллятор.
- трепетание/фибрилляция предсердий или тахикардия широкого комплекса:
- трепетание/фибрилляцию предсердий можно распознать по наличию аномальных комплексов
QRS и нерегулярных интервалов R-R. В этих условиях необходимо применение лекарственных средств, которые удлиняют рефрактерный период обходного тракта, особенно препаратов, которые блокируют АВ узел (посредством удлинения реф-рактерности). В качестве примеров таких препаратов можно назвать новокаинамид
(препарат класса ІА) и пропранолол
(Р-блокатор ІІ класса);
- при наличии ширококомплексной тахикардии, а диагноз желудочковой тахикардии нельзя исклю -чить, препаратами выбора являются внутривен-ный прокаинамид или амиодарон (вместо кардиоверсии, если пациент гемодинамически стабилен). Ибутилид
может также быть полезным в этих усло -виях, хотя данных об этом не имеется;
- при данных условиях нельзя применять лидокаин! Он не продлевает рефрактерность в необходимом пути, лидокаин может усилить желудочковый ответ, если присутствует фибрилляция предсердий.