Синдром Вольфа-Паркинсона-УайтаСтраница 5
желудочковтх комплексов и во время тахикардии при отсутствии аберрации. Сходимте короткие интервалы ВА можно наблюдать у некоторых пациентов во время АВ узлового повторного входа, но если время проведения А или интервал R-Р является таким же во время тахикардии и вентрику-лярной стимуляции при сравнимых частотах, то почти наверняка присутствует дополнительный путь. Интервал ВА обычно составляет менее 50% интервала R-R;
-
тахикардия может быть легко инициирована преждевременной желудочковой стимуляцией, которая проводится ретроградно в дополнительном пути, но блокируется в АВ узле или пучке Гиса. Для предсердий и желудочков требуются компоненты макрореентрантного контура; поэтому продолжение тахикардии в присутствии АВ или ВА блокады исключает дополнительный АВ путь как часть реентрантной цепи.
• Тестирование с физической нагрузкой:
-
этот вспомогательный тест можно использовать для (1) провоцирования преходящей пароксизмальной аритмии, (2) документирования взаимосвязи между нагрузкой и началом тахикардии (3) оценки эффективности терапии и (4) для оценки неблагоприятных/побочных ответов;
-
тестирование с нагрузкой позволяет получить представление и лучше понять рефрактерные периода: дополнительных путей у пациентов с синдромом ВПУ.
Процедуры
Внутрисердечные ЭФИ:
• ЭФИ проводятся в лаборатории электрофизиологии сердца. Используя многокатетерные электродные системы, можно вести одновременную запись из многих внутрисердечных мест, облегчая разграничение последовательности деполяризации и проведения импульсов в предсердиях, АВ соединении и желудочке.
• ЭФИ можно использовать у пациентов с синдромом ВПУ для определения (1) механизма клинической аритмии, (2) ЭФ свойств (например, способность проведения, рефрактерные периоды) дополнительных путей и нормальных проводящих систем, (3) количества и локализации дополнительных путей (что необходимо для катетерной абла-ции) и (4) ответа на фармакологическую или абла-ционную терапию.
Показания к проведению ЭФИ у пациентов с синдромом ВПУ в соответствии с рекомендациями Американской кардиологической ассоциации:
• Показания класса I включают (1) пациентов, проходящих оценку на возможность катетерной абла-ции или хирургической аблации дополнительного пути, (2) пациентов с преждевременным возбуждением желудочков, которые пережили остановку сердца или у которых имеются обмороки необъяснимого генеза, и (3) симптоматичных пациентов, у которых определение механизма аритмии или знание особенностей ЭФ дополнительного пути и нормальной проводящей системні поможет выработать правильную тактику лечения.
• Показания класса II включают (1) бессимптомных пациентов с наличием в семейном анамнезе внезапной сердечной смерти или с преждевременным возбуждением желудочков, но без спонтанной аритмии, профессиональная деятельность которых связана с повышенным риском и у которых знание особенностей ЭФ дополнительного пути или индуцибельной тахикардии может помочь определить рекомендации по дальнейшей деятельно -сти или терапии, и (2) пациентов с преждевременным возбуждением желудочков, проходящих операцию на сердце по другим причинам.
• Показания класса III включают бессимптомных пациентов с преждевременным возбуждением желудочков, кроме пациентов, относящихся к классу II.
ЭФ особенности преждевременного возбуждения:
• Если дополнительный обходной путь типа пучка Кента (АВ) проводит в антеградном направлении, то импульс может потенциально пройти по 2 параллельным путям. Первым является основной путь проведения, которому свойственна физиологическая задержка импульса по АВ узлу. Вторым является обходной тракт (пучок Кента), который позволяет импульсу проходить непосредственно без задержки из предсердия к желудочку.
• Этот механизм двойного пути производит уникальный комплекс QRS, представляющий собой форму «сливных» сокращений вследствие деполяризации желудочка от этих 2 путей.
• Дельта-волна возникает вследствие активации желудочков импульсом, проходящим по дополнительному пути.
• Размер вклада в деполяризацию желудочков фронта волны по каждому пути различается следующим образом:
- если задержка АВ проведения происходит из быстрого предсердного задающего ритма или преждевременного предсердного комплекса, то большая часть желудочка активируется по обходному тракту и QRS становится более аномальным по форме;
- с другой стороны, если обходной тракт находится далеко от синусового узла (как при наличии левого бокового пути) или если АВ -узловое проведение является быстрым, бoльшая часть желудочка активируется по нормальному пути;
- нормальный «сливной» толчок во время синусового ритма имеет короткий или отрицательный НУ интервал. Это происходит из-за того, что активация пучка Гиса начинается позднее, чем активация желудочка от обходного импульса, в то время как импульс, проходящий по АВ узлу, как раз достигает пучка Гиса. Стимуляция предсердия быстро, с преждевременными интервалами акцентуирует аномальную желудочковую деполяризацию и еще более укорачивает НУ интервал.