ChildCareInfo

Следующий этап — введение второй шахты через медиальный отдел с использованием тупого троакара в качестве направите-ля. В шахту вставляют артроскоп и производят осмотр медиального отдела локтевого сустава. Любое введение инструментария и замену доступа осуществляют только после заполнения полости сустава физиологическим раствором с целью исключения повреждения нейроваскулярных структур, смещенных от проекции артроскопического доступа нагнетаемой под избыточным давлением жидкостью.

Следующим этапом при необходимости визуализации задних отделов локтевого сустава выполняют задний артроскопи-ческий доступ.

В литературе описано несколько вариантов выполнения заднего доступа при проведении артроскопии локтевого сустава. С нашей точки зрения, наиболее удобными и малотравматичными являются заднелатеральныи и заднемедиальныи доступы (рис. 35-28).

Рис. 35-26. Доступы при выполнении лечебно-диагностической артроскопии локтевого сустава: 1 - передний латеральный надмыщелковый доступ; 2 - передний медиальный надмыщелковый доступ; 3 - задний латеральный доступ; 4 - задний медиальный доступ; 5 - задний лучевой доступ; 6 - передний лучевой доступ.

Рис. 35-27. Методика выполнения медиального надмы-щелкового доступа:. 1 - передний лучевой доступ; 2 -передний медиальный доступ.

Задний доступ выполняют при положении локтевого сустава под углом сгибания 90°; доступ проецируется на линию, расположенную выше на 1 см над локтевым отростком с медиальной или латеральной стороны от сухожилия трехглавой мышцы плеча (рис. 35-29).

Заключительным этапом проведения арт-роскопии локтевого сустава является промывание сустава большим количеством жидкости, когда приточная и отточная системы меняются местами: приток осуществляется через отточную канюлю, а отток — через шахту артроскопа с целью окончательного удаления мелких внутрисуставных тел (рис. 35-30).

Для получения хорошего косметического результата на область артроскопического доступа можно наложить лейкопластырный шов, который удаляют через 5—7 дней, или 1 шов атравматической нитью 4. С нашей точки зрения, в педиатрической практике с целью создания покоя оперированной конечности проведение иммобилизации в течение первых послеоперационных суток обязательно во всех случаях.

Рис. 35-29. Проекция заднего латерального доступа.

35.3. Целесссбразнссть артрсскспическсгс вмешательства локтевом суставе

За период с 1994 по 1999 г. в ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова наблюдалось 32 ребенка (57% мальчиков, 43% девочек) с травмой локтевого сустава. Возраст больных составлял от 6 до 15 лет. В возрастных группах 6—9 и 10—12 лет мальчиков и девочек было поровну, в старшей возрастной группе (13—15 лет) мальчиков было больше. У 20 детей была борговая травма, у 8 — спортивная, у 4 — травма, условно называемая школьной. У 90% обследованных преобладала

непрямая травма (опосредованное влияние травмирующего фактора), у 10% диагностирована прямая травма (травмирующий фактор приходился непосредственно на локгеюй сустав). Сроки поступления больных после травмы были различными (от 1 сут до нескольких лет). Это связано в основном с тем, что с острой травмой больные сначала лечились в медицинских учреждениях по месту жительства. При неудовлетворительных результатах лечения или при сомнении в диагностике эти больные поступали в наше отделение.

Рис. 35-28. Задний латеральный и медиальный доступы.

Всех больных с травмой локтевого сустава, поступивших на лечение в отделение детской травмы, обследовали по отработанной нами схеме, включающей клиническое обследование, рентгенологическое исследование, УЗИ, КТ и артроскопическую диагностику.

Диагнозы при поступлении и дальнейшем обследовании больных были следующие: посттравматическая контрактура локтевого сустава, деформирующий артроз локтевого сустава, гемартроз локтевого сустава, наличие или подозрение на наличие свободных внутрисуставных тел, внутрисуставные переломы, асептический некроз головочки мыщелка плечевой кости, асептический некроз локтевого отростка, вывих костей предплечья.

Анализ результатов диагностики каждым использованным методом показал, что информативность рентгенологического исследования составила 70%, КТ - 86,2%, УЗИ - 27,3%, что согласуется с данными других авторов.

Артроскопию локтевого сустава у детей проводили при жидкостном заполнении, использовали инструментарий диаметром 2,4 мм. При проведении артроскопии локтевого сустава более предпочтительно применение общего обезболивания, так как оно обеспечивает хорошие условия для работы хирурга и полную мышечную релаксацию.