ChildCareInfo

С нашей точки зрения, при проведении артроскопии локтевого сустава у детей наиболее удобным является положение пациента на животе при свешенном локтевом суставе. Данное положение не требует дополнительного оборудования и приспособлений и удобно для хирурга, так как он может самостоятельно изменять положение конечности и угол сгибания локтевого сустава при проведении манипуляций, что наиболее удобно И безопасно.

Рис. 35-14. Прямой задний доступ. Расстояние между горизонтальными линиями 1 см.

При проведении диагностического этапа операции возможно также стандартное положение пациента на операционном столе (см. рис. 35-16), но в этом случае необходима постоянная помощь ассистента для фиксации и удержания верхней конечности в определенном положении. Такое расположение пациента оправдано в случае проведения диагностической артроскопии локтевого"сустава как первого этапа операции с последующим переходом на артротомический доступ.

Третьим удобным положением пациента на операционном столе можно считать позицию, когда верхняя конечность фиксируется в заданном положении при помощи специальной манжеты на кисть и тяговой системы с небольшим грузом до 1 кг или без него (рис. 35-19). Данное положение можно считать также рациональным и удобным при проведении артроскопии локтевого сустава. При наложении фиксирующей манжеты на кисть желательно использовать прозрачные материалы для обработки операционного поля в связи с необходимостью контролировать гемодинамику в верхней конечности при проведении ар-троскопии в случае наложения пневматического жгута. Использование больших грузов в данном случае недопустимо, так как прямо пропорционально возрастает вероятность повреждения нейроваскулярных структур.

Перед началом операции на верхнюю треть плеча накладывают пневматическую манжету с целью обескровливания верхней конечности и улучшения визуализации внутрисуставных структур в случае гемартроза. Фиксация манжеты перед операцией должна проводиться всегда, а ее использование считается правом выбора хирурга при ухудшении видимости внутрисуставных структур в случае гемартроза. При отсутствии специальной пневматической манжеты наложение резинового жгута категорически запрещено в связи с возможностью серьезных нейроваскулярных осложнений.

Следующий этап — пункция локтевого сустава тонкой инъекционной иглой через задний лучевой доступ (область стандартной пункции локтевого сустава при гемартрозе; рис. 35-20).

При проведении пункции игла должна быть направлена строго к центру сустава с целью исключения повреждения глубокой ветви лучевого нерва и суставных поверхностей локтевого сустава. Внутрисуставно вводят от 5 до 20 мл физи-

Рис. 35-16. Положение пациента на спине.

Рис. 35-17. Положение пациента на спи не с фиксацией верхней конечности.

Рис. 35-18. Положение пациента на жи воте.

ологического раствора или 0,25% раствора новокаина в зависимости от внутрисуставного объема локтевого сустава в различных возрастных группах. При правильном проведении пункции введение раствора осуществляется без усилий, с визуальным и пальпаторным контролем в области заднего отдела сустава. Учитывая значительную вариабельность объема локтевого сустава, с целью создания необходимого давления можно ориентироваться на растяжение капсулы в заднем отделе сустава в проекции локтевого отростка, что легко можно контролировать визуально и пальпаторно.

При правильном выполнении процедуры после удаления шприца через иглу, находящуюся в суставе, под давлением в виде фонтанчика выходит введенная внутрисуставно жидкость. Затем инъекционную иглу удаляют, и можно приступать к следующему этапу операции.

Рис. 35-19. Фиксация кисти манжетой.

Доступ для выполнения артроско-пии локтевого сустава выбирают с учетом предварительного диагноза, с тем чтобы обеспечить оптимальную визуализацию тех внутрисуставных структур, которые интересуют врача в первую очередь. Выполнение сразу нескольких доступов не рекомендуется, так как через поврежденную капсулу сустава происходит имбибиция мягких тканей локтевого сустава физиологическим раствором, что значительно осложняет дальнейшее проведение операции. Также возникает смещение магистральных сосудов и нервов за счет параартикулярного отека, что значительно повышает риск повреждения данных структур при выполнении других доступов. Вследствие этого необходимо максимально использовать первично выбранный доступ с целью