ВарикоцелеСтраница 4
Рис. 17-2. Схема расположения троакаров: 1 -5,5 мм троакар; 2 - 5,5 мм троакар; 3 - 5,5 мм троакар.
Рис. 17-3. Вскрытие париетальной брюшины.
Артерию осторожно тупо выделяют из интимных сращений с расширенными тонкостенными венами и выводят из-под ранее проведенной нити-держалки.
В настоящее время мы не считаем выделение яичковой артерии обязательным и чаще всего исключаем этот этап операции (основываясь на проведенных исследованиях, в том числе собственных, показавших отсутствие различий при сравнительном анализе кровоснабжения яичка после артериосохраняющих вмешательств и операций с перевязкой артерии).
Пятый этап — выделение и сохранение лимфатических протоков — мы считаем обязательным в ходе лапароскопической операции. При этом в настоящее время мы не прибегаем к контрастированию путей лимфооттока введением прокрашивающих веществ, так как убедились в процессе работы и специальных анатомических исследований, что условия интраоперационного увеличения при проведении лапароскопической операции позволяют визуализировать эти протоки, отличить их от других структур (тонкостенные белесые сосудистые образования, прозрачные при трансиллюминации и не несущие элементов крови), надежно выделить их в процессе диссекции.
Лимфатические сосуды (обычно 4—5 протоков) осторожно отделяют с помощью диссектора от сосудистого пучка, выводят из-под нити-держалки, ранее наложенной на весь пучок (рис. 17-5).
Шестой этап. После выделения лимфатических протоков нить-держалку завязывают, перевязывая весь оставшийся массив тканей сосудистого пучка
Рис. 17-4. Мобилизация всего сосудистого пучка.
Рис. 17-5. Выделение лимфатических протоков.
Рис. 17-6. Перевязка сосудистого пучка.
Рис. 17-7. Ушивание париетальной брюшины.
Рис. 17-8. Послеоперационный вид паховой области.
яичка, в том числе расширенные вены. Вторую такую же лигатуру (шелк, нуролон № 0) проводят под сосудистый пучок без захвата выделенных структур, подлежащих сохранению, и завязывают на расстоянии примерно 0,5—1 см от первой лигатуры. При этом во всех случаях применяют технику интракорпорального лигирования (рис. 17-6).
Седьмой этап. Производят ревизию забрюшинного пространства и коагуляцию с последующим пересечением возможно располагающихся здесь тонких венозных коллатералей яичковой вены, которые могут стать причиной рецидива заболевания.
На восьмом этапе дефект брюшины ушивают Z-образным эндоскопическим швом (викрил, PDS 5-0) (рис. 17-7).