ВарикоцелеСтраница 3
Рис. 17-1. Расположение оборудования и персонала.
17.2.1. Методика лапароскопической перевязки яичковых вен
Расположение оборудования и персонала в процессе операции показано на рис. 17-1.
До операции опорожняют мочевой пузырь, во время вводного наркоза зондируют желудок.
Этапы лапароскопической операции:
1. Введение троакаров и наложение пневмоперитонеума.
2. Вскрытие париетальной брюшины над сосудистым пучком левого яичка.
3. Выделение диссектором всего сосудистого пучка яичка.
4. Отыскание и выделение яичко -вой артерии.
5. Отыскание и выделение лимфатических протоков.
6. Перевязка оставшихся элементов сосудистого пучка.
7. Ревизия забрюшинной клетчатки в области сосудистого пучка и коагуляция всех сосудистых коллатералей.
8. Ушивание дефекта париетальной брюшины.
Первый этап. Для наложения пнев-моперитонеума выполняют открытую лапароскопию, первый 5-миллиметровый тупоконечный троакар вводят по верхнему краю пупочного кольца. После наложения пневмоперитонеума 10—
П мм Рх. ст" и о д конхРОлем лапароскопа (5-миллиметрового с торцевым срезом 30°) вводят два дополнительных 5-миллиметровых троакара всегда в стандартных точках: в левой подвздошной области в точке, контралатеральной точке Мак-Бернея, и по средней линии над лоном (схема расположения троакаров представлена на рис. 17-2). Пациенту придают положение Тренделенбурга с наклоном направо (15—20°) и выполняют ревизию брюшной полости.
В ходе ревизии оценивают:
1. Состояние вагинальных отростков брюшины. При наличии необли-терированных вагинальных отростков после проведения операции по поводу варикоцеле обязательно выполняют лапароскопическую герниопластику.
2. Наличие спаечного процесса, особенно в левой подвздошной и паховой областях. Нередко приходится выполнять разделение спаек (чаще всего подпай сальника к внутреннему паховому кольцу после перенесенного ранее грыжесечения) для достижения нормальной визуализации анатомически важных структур.
3. Расположение сигмовидной кишки по отношению к внутреннему паховому кольцу. Примерно в 10—15% случаев требуется ее незначительная мобилизация для лучшей визуализации сосудистого пучка левого яичка.
Второй этап. Париетальную брюшину (рис. 17-3) вскрывают поперечно к сосудистому пучку яичка на расстоянии 3-5 см от внутреннего пахового кольца. Разрез длиной 1—1,5 см выполняют ножницами с предварительной монополярной коагуляцией.
Третий этап. После вскрытия брюшины с помощью диссектора производят тупую циркулярную мобилизацию всего сосудистого пучка от подлежащих тканей на протяжении 1—1,5 см (рис. 17-4), под мобилизованный пучок вводят нить-держалку (нерассасывающийся материал - шелк, нуролон, длина нити около 8 см), которую не завязывают.
Четвертым этапом операции может являться выделение яичковой артерии из массива сосудистого пучка.
Тестикулярная артерия отличается от других сосудистых структур по ее видимой пульсации. Для усиления этой пульсации (в связи с возможным спазмирова-нием артерии в процессе диссекции) в область пучка можно ввести 4 мл 2% раствора папаверина, орошая область препаровки. Это обычно приводит к восстановлению пульсации артерии, что значительно облегчает ее выделение.