Заболевания селезенкиСтраница 3
15.2.1. Методика лапароскопической спленэктомии
Всем детям перед лапароскопической спленэктомией проводят комплекс обследований, включающий, кроме общеклинических и биохимических анализов, УЗИ селезенки и желчевыводящих путей. При этом оценивают размеры селезенки. Она бывает увеличена до 20—25 см по длиннику. У некоторых детей (5—10%) имеются признаки хронического калькулезного холецистита: множественные конкременты разного диаметра, уплотнение и утолщение стенок пузыря, особенно в области шейки. Холедохолитиаз в этих случаях бывает исключительно редко.
Больным, у которых течение основного заболевания бывает осложнено хроническим калькулезным холециститом, показано одномоментное выполнение и лапароскопической холецистэктомии.
Этапы лапароскопической спленэктомии
1. Создание пневмоперитонеума.
2. Введение троакаров.
3. Мобилизация нижнего полюса селезенки и пересечение желудочно-се-лезеночной связки (коротких сосудов желудка).
4. Выделение и пересечение сосудистой ножки селезенки.
5. Окончательное разделение связок селезенки, отсечение органа.
6. Лапароскопическая холецистэктомия по показаниям.
7. Удаление органа из брюшной полости.
8. Окончание операции.
Первый этап. Во всех случаях в положении больного на спине выполняют прямую пункцию брюшной полости тупоконечным 11-миллиметровым троакаром, который вводят по верхнему краю пупочной складки. Накладывают пневмоперитонеум 12—14 мм рт. ст.
Расположение персонала и оборудования показано на рис. 15-1. В операции обычно участвуют хирург и два ассистента хирурга.
Второй этап. Под контролем видеоэкрана вводят три дополнительных троакара. Для выполнения только спленэктомии требуется четыре троакара (рис. 15-2).
Троакар № 1 (11 мм) для лапароскопа 10 мм, 30°.
Троакар № 2 (5,5 мм) — по пере-днеаксиллярной линии на 2—5 см ниже реберной дуги (в зависимости от размеров селезенки); используют для введения ретрактора для удержания и отведения селезенки.
Троакар № 3 (5,5 мм) — по средней линии тела на 3-4 см под мечевидным отростком; используют для введения вспомогательных инструментов, чаще всего атравматического зажима. При выполнении одномоментной холецистэктомии этот порт становится основным для введения препаровочных инструментов — диссектора, ножниц, крючка.
Троакар № 4 (12 или 11 мм в зависимости от планируемого хода операции) — по переднеаксиллярной линии на уровне или несколько ниже уровня пупка (в зависимости от размеров селезенки); служит для введения основных рабочих инструментов — диссекторов, ножниц, крючка, клип-аппликатора, эндостеплера («ENDO-GIA 30»; в этом случае используется 12-миллиметровый троакар).
Оба дополнительных троакара — № 5 и 6 (5,5 мм) — вводят только в случае необходимости проведения одномоментной холецистэктомии; располагают в точках, типичных для проведения холецистэктомии, используют для удержания дна желчного пузыря и области кармана Гартмана.
Третий этап. Больного перемещают в положение с наклоном вправо на 30-40° (для чего пациент должен быть надежно фиксирован к операционному столу) и все последующие этапы выделения селезенки проводят в этом положении.