Миокардиты (общие аспекты)Страница 8
• Карнитиновый дефицит.
• Коарктация аорты.
• Аномалии коронарных артерий.
• Эндокардиальный фиброэластоз.
• Энтеровирусная инфекция.
• ЕЛикогеновая болезнь I типа.
• ЕЛикогеновая болезнь II типа.
• Невирусный миокардит.
• Вирусный перикардит.
• Другие проблемы, которые следует рассмотреть.
• Медионекроз коронарных артерий.
• Шок.
Активность
• Необходим постельный режим во время острой фазы заболевания, что позволяет уменьшить внутримио-кардиальную репликацию вируса.
• Физическая активность расширяется постепенно после полного выздоровления.
Лечение
• Общие принципы:
• В острую фазу заболевания при появлении даже легких признаков респираторного дистресса или сердечной недостаточности необходима госпитализация в стационар. Необходимость в госпитализации продиктована возможностью быстрого про-грессирования сердечной недостаточности и развития гемодинамического коллапса.
• Медицинская помощь заключается в минимизации гемодинамических потребностей организма. Не существует специфической терапии, позволяющей предупредить поражение миокарда. Лечение в основном направлено на поддержание нормальной тканевой перфузии и предупреждение воз-можных осложнений. Нормальный уровень кислорода в крови поддерживают при необходимости дополнительной оксигенацией.
• При развитии сердечной недостаточности назначают препараты дигиталиса для поддержания адекватной функции сердца. Диуретики назначают при избыточном образовании экстрацеллюлярной жидкости и с целью снижения преднагрузки. Следует помнить, что назначение диуретиков в больших дозах может спровоцировать падение сердечного выброса и возникновение шока.
• Назначение негликозидных инотропных средств осуществляют, если сердечный выброс не поддерживается менее инвазивными методами. С этой целью применяют допамин, добутамин, инамринон (амринон) или милринон (milrinone).
• Снижение постнагрузки является эффективным спо -собом лечения в острую фазу миокардита и проводится, если нет артериальной гипотензии. С этой целью применяют внутривенное введение нитропруссида, инамринона и милринона, с последующим переходом на оральное применение ингибиторов АПФ.
• Мнения об иммуносупрессивной терапии при лечении вирусных миокардитов противоречивы. В экспериментальных условиях применение иммуносупрес-сивной терапии снижает вирусную цитотоксичность. На небольшой серии исследований также отмечен положительный эффект данных препаратов при лечении вирусных миокардитов у человека. В мульти-центровом лечении миокардитов у 111 пациентов установлен различный эффект от лечения в зависимости от комбинации иммуносупрессивных препаратов. Анализ проведен в 3 группах:
1. Преднизолон/азатиоприн.
2. Преднизолон/циклоспорин.
3. Симптоматическая терапия без иммуносупрессии.
• Установлено, что функция левого желудочка и выжи -ваемость пациентов не различались в указанных трех группах.
• Использование внутривенного гаммаглобулина эффективно в лечении острого миокардита, приводит к значительному улучшению левожелудочковой функции и улучшает показатель выживаемости.
Амбулаторное наблюдение
• Больного выписывают при стабилизации состояния на препаратах, назначаемых внутрь.
• Проводится наблюдение за эффективностью медикаментозной коррекции во избежание побочных эффектов.
• Необходим регулярный контроль за желудочковой функцией, осуществляемый при проведении эхокар-диографического исследования.
• Амбулаторное лечение может включает применение следующих препаратов:
-
дигоксин;
-
препараты, уменьшающие постнагрузку;
-
диуретики;
-
противоаритмические средства;
-
антикоагулянты.
• Ограничение активности должно продолжаться до полного выздоровления.
• Следует избегать применения препаратов с негативным инотропным эффектом.
• Следует быть настороженным по поводу возможного снижения желудочковой функции.
Осложнения
• Аритмия.
• Застойная сердечная недостаточность.
• Тромбоэмболия.
• Развитие дилатационной кардиомиопатии. Прогноз
• Исследования свидетельствуют о широком спектре статистических показателей заболеваемости и смертности при вирусных миокардитах.
• При вирусном миокардите, обусловленном коксаки В вирусом, высокая частота смерти в периоде новорожденности (75%) по сравнению с более старшими детьми и подростками (10-25%).
• Полное восстановление желудочковой функции после вирусного миокардита наблюдается у 50% пациентов.