ChildCareInfo

Рис. 47.

Аортальная недостаточность: регурги-тантный поток, достигающий передней митральной створки.

Лечение

• Терапия вазодилататорами способствует уменьшению регургитантного объема. Применение вазодила-таторов показано при хроническом течении аортальной регургитации с дилатированным левым желудоч -ком, но сохраненной систолической функцией.

• Длительное назначение препаратов из группы ингибиторов ангиотензин превращающего фермента (эналаприл) способствует значительному снижению массы миокарда левого желудочка, уменьшению конечно-систолического и конечно-диастолического объемов. Ингибиторы АПФ уменьшают величину аортальной регургитации, что позволяет отложить проведение замены аортального клапана на более поздние сроки.

• Назначение вазодилататоров из группы антагонистов кальциевых каналов противопоказано пациентам с аортальной недостаточностью, поскольку нифеди-пин усиливает левожелудочковую дисфункцию.

• Дигоксин и диуретики применяют при возникновении симптомов застойной сердечной недостаточности.

• Пациенты с легкой аортальной регургитацией и нормальными размерами сердца нуждаются только в профилактике инфекционного эндокардита. При аортальной недостаточности регургитантный поток повреждает эндотелиальный слой клапана, что способствует образованию на нем тромбоцитарных и фибринных депозитов. В случае бактериемии в этих депозитах происходит микробная колонизация с последующим развитием инфекционного процесса.

• Острая аортальная регургитация сопровождается быстрым и тяжелым поражением левого желудочка, развитием его декомпенсации и кардиогенного шока. До проведения хирургической коррекции пациенты нуждаются в медикаментозной поддержке.

• Добутамин уменьшает постнагрузку и оказывает позитивный инотропный эффект.

• Вазодилататоры уменьшают конечно-диастоличес-кий и конечно-систолический объем.

• Внутриаортальная баллонная контрапульсация противопоказана при острой аортальной регургитации.

Хирургическая коррекция

• Хирургическая коррекция аортальной недостаточности заключается в протезировании аортального клапана. Хирургическая смертность при протезировании составляет 3%. Смертность при протезировании аортального клапана выше при сопутствующем поражении коронарных сосудов. Срок службы протезированного клапана ограничен, больные после протезирования нуждаются в медикаментозной коррекции, иногда в повторной замене клапана.

• Протезирование аортального клапана показано боль-ным с нормальной систолической функцией левого желудочка (фракция изгнания в покое >0,50), которые относятся согласно New York Heart Association (NYHA) к III или IV функциональному классу.

• В протезировании аортального клапана нуждаются пациенты II, III или r IV NYHA класса с умеренным или тяжелым нарушением функции левого желудочка (EF 0,25-0,49). Исходы: оперативного лечения у пациентов IV NYHA класса значительно хуже.

• Протезирование аортального клапана неэффективно у пациентов с тяжелым поражением миокарда (EF <0,25). Однако если послеоперационная смертность составляет примерно 10% в год, то при хронической медикаментозной коррекции она превышает 20% в год. В этой связи протезирование аортального клапана может быть оправдано, поскольку происходит улучшение систолической функции левого желудочка.

• Протезирование аортального клапана показано пациентам с бессимптомным течением порока, если по данным эхокардиографии определяется систолическая дисфункция (EF <0,50). Постоперативное восстановление функции левого желудочка находится в прямой зависимости от предоперационного статуса.

• Протезирование аортального клапана показано пациентам с бессимптомным течением порока и нормальной функцией левого желудочка, если имеет место его дилатация (конечно-диастолический диаметр >75 мм или конечно-систолический диаметр >55 мм). У таких больных возникновение левожелудочковой дисфункции может произойти внезапно с быстрым прогрессированием. Послеоперационные исходы обычно хорошие, быстро восстанавливаются размеры левого желудочка.