Клапанный стеноз аортыСтраница 6
• Аортальная вальвулотомия проводится в случаях сочетания клапанного стеноза аорты с сужением анну-лярного кольца, надклапанным стенозом и другими внутрисердечными аномалиями.
Баллонная аортальная вальвулопластика:
• Баллонная аортальная вальвулопластика является эффективным методом коррекции клапанного стено -за аорты в любом возрасте. Однако результаты данного метода менее эффективны, если выражена диспла-зия клапана. Баллонная вальвулопластика особенно показана новорожденным и детям младшего возраста. Она позволяет снизить пиковый градиент до 25-40 мм рт. ст. при использовании размера баллона, равного 80-100% диаметру аортального кольца. Баллонная вальвулопластика проводится под общей анестезией и интубацией у новорожденных, получающих инфузии простагландина.
• Перед проведением процедуры проводится катетеризация умбиликальной вены с целью предупреждения последующей окклюзии феморальной вены, через которую вводится баллонный катетер. В ряде случаев катетер проводится через внутреннюю сонную артерию, данная методика позволяет непосредственно подвести баллон к клапану, не повреждая сосудистую стенку нисходящей аорты и дуги.
• Другим способом введения катетера может быть тран-септальный (через открытое овальное окно). Реже применяется трансвентрикулярная баллонная вальву-лотомия при введении катетера через верхушку сердца.
• Хорошие результаты оперативного лечения отмечаются при комбинированной хирургической и кате-терной вальвулопластике. В ряде случаев у новорож-денных используют процедуру Ross, особенно при комплексном стенозе аорты, диспластичном аортальном клапане или других нетипичных аномалиях. Ау-тотрансплантация легочного клапана в аортальную позицию не всегда успешна у детей младшего возраста, поскольку при дальнейшем росте ребенка часто наблюдается рестенозирование.
Хирургическая замена клапана:
Показания к протезированию аортального клапана (рекомендации AHA):
• Пациенты с тяжелым аортальным стенозом, сопро -вождающимся клиническими симптомами сердечной недостаточности.
• Пациенты с тяжелым аортальным стенозом, которым проводилось аортокоронарное шунтирование.
• Пациенты с тяжелым аортальным стенозом, которым ранее проводилась операция на аорте или клапанном аппарате.
• Пациенты с аортальным стенозом и выраженной ле-вожелудочковой систолической дисфункцией.
• Пациенты с аортальным стенозом, у которых в ответ на физическую нагрузку возникает артериальная ги-потензия.
• Пациенты с аортальным стенозом и желудочковой тахикардией.
• Пациенты с аортальным стенозом и выраженной гипертрофией миокарда левого желудочка (толщина свободной стенки >15 мм).
• Пациенты с аортальным стенозом, у которых площадь открытия клапана <0,6 см2.
Хирургическая замена клапана показана больным с клиническими проявлениями порока при градиенте обструкции более 70 мм рт. ст. и у пациентов без клинических симптомов болезни при градиенте обструкции более 50 мм рт. ст. в сочетании с ишемическими изменениями на ЭКГ. Замена клапана показана пациентам, у которых после вальвулото-мии развилась аортальная недостаточность и недостаточность функции левого желудочка. Вариантами протезных клапанов являются:
• Механические протезы требуют постоянной антико-агулянтной терапии для предупреждения тромбоэм-болических осложнений. Антикоагулянты ограничивают возможности ребенка в физической активности из-за опасности кровоизлияний и кровотечений. Применение варфарина может вызвать осложнения во время беременности. Протезирование клапана проводят как можно позже, до того периода, когда заканчивается рост кардиальных структур.
• Биопротезы из различных материалов служат не так долго, как механические протезы. Их применяют у пациентов, которым противопоказано подшивание механических протезов, например, у женщин, планирующих беременность, у больных, имеющих противопоказания к назначению антикоагулянтов.
• Процедура Ross или аутотрансплантация легочного клапана в аортальную позицию. Такие виды операции проводятся у детей, поскольку аутограф с легочным клапаном продолжают расти. Однако срок службы клапана легочной артерии в аортальной позиции окончательно не определен. С другой сторонні, легочный гомографт, помещенный в легочную позицию, может привести к стенозированию или недостаточности легочной артерии. В этой связи может потребоваться повторная операция замены легочного гомо-графта. При процедуре Ross может возникнуть дила-тация корня аорты и аортальная недостаточность. Операция Ross не требует назначения антикоагулянтов, что особенно важно в детском возрасте с повышенной физической активностью.