Клапанный стеноз аортыСтраница 4
• У подростков с прогрессированием фиброза аортального клапана и распространением его на окружающие образования может развиться атриовентрикулярная или внутрижелудочковая блокада. Примерно в 10% случаев возникает блокада левой передней ножки пучка Гиса.
• При амбулаторном мониторировании ЭКГ часто выявляются комплексные желудочковые аритмии, обусловленные дисфункцией миокарда левого желудочка.
Рентгенография грудной клетки:
• Размеры сердечной тени длительно остаются в пределах нормы, может определяться постстенотическая дилатация аорты.
• На поздних стадиях заболевания (обычно после 20 лет) при гемодинамически значимом стенозе аорты выявляется при флюороскопии кальцификация аортального клапана.
• Кардиомегалия является поздним проявлением клапанного стеноза, наряду с увеличением размера сердечной тени выявляется умеренная дилатация левого предсердия и легочная венозная гипертензия.
Эхокардиография:
• В период новорожденности трансторакальная эхокардиография позволяет провести полную диагностику порока: анатомию створок клапана, размер ан-нулярного кольца, распределение тканевых структур клапана, степень гипертрофии и систолическую функцию левого желудочка. Одновременно проводится выявление сопутствующих аномалий, таких как коарктация аорты или субаортальный стеноз. У новорожденных с нарушенной функцией левого желудочка могут определяться типичные проявления эндокардиального фиброэластоза.
• У детей и подростков трансторакальная эхокардио-графия позволяет получить аналогичную информацию о состоянии клапана и левожелудочковой функции. При плохой визуализации величины и тяжести дефекта проводится чрезпищеводная эхокар-диография.
• Одномерная ЭхоКГ:
• Амплитуда открытия аортального клапана меньше 15 мм (поскольку при наличии множественных
эхосигналов от створок трудно идентифицировать величину сепарации, данный критерий используется только при двухмерной ЭхоКГ).
• Утолщение аортальных створок.
• Множественные линейные эхосигналы от створок в систолу и диастолу.
• Плотные эхосигналы от стенок аорты.
• Гипертрофия левого желудочка и/или дилатация левого желудочка.
• Уменьшение EF наклона передней створки митрального клапана (косвенно характеризует снижение комплайнса левого желудочка).
• Диастолическое трепетание передней створки митрального клапана.
• Уменьшение экскурсии аорты.
• Дилатация корня аорты.
• Плотный эхосигнал от левого атриовентрикуляр -ного кольца.
• Двухмерная ЭхоКГ:
• Систолическая сепарация между передней (правой коронарной) и задней (некоронарной) створкой меньше 15 мм.
• Уголщенные аортальные створки в парастернальной проекции длинной оси левого желудочка и поперечном сечении на уровне магистральных сосудов. Этот феномен более отчетливо визуализируется в диастолу, причем правая коронарная створка повреждается значительно чаще, чем левая.
• Выгибание аортальных створок за линию смыкания (пролапс аортальных створок в выходной тракт левого желудочка — рис. 46).
Допплер ЭхоКГ:
• Наличие турбулентного потока крови за створками аортального клапана (максимальная скорость потока превышает 1,5 м/с).
• Оценка величины градиента обструкции по уравнению Бернулли.
• Расчет поперечного сечения аорты по формуле W Kevin.
• Позволяет выявить сопутствующую недостаточность аортального клапана.
• Оценка систолической функции левого желудочка.
• Эхокардиография заменяет необходимость катетери -зации сердца при проведении баллонной аортальной вальвулопластики.
• Допплерэхокардиография используется для установления тяжести аортального стеноза. Пиковый градиент обтічно превышает данные трансклапанного градиента, определенного при катетеризации. Средний градиент, определенный по допплер, коррелирует со средним градиентом, вычисленным во время катетеризации.
Критерии оценки тяжести клапанного аортального стеноза (табл. 10):
Сепарация створок менее 8 мм свидетельствует о тяжелом стенозе, более 12 мм — легкий или умеренный стеноз.
Если происходит увеличение градиента обструкции более чем на 8 мм рт. ст. в год и сужение площади клапана на 0,1 см2, имеет место прогрессирование стеноза.