ChildCareInfo

Наследственные геморрагические телеангиоэктазии

Наследственные геморрагические телеангиоэктазии являются аутосомно-доминантным заболеванием. Клиническая манифестация является вторичной по отношению к росту сосудистых мальформаций в различных пораженных ор -ганах. Чаще всего при данном заболевании поражаются кожа, носоглотка, желудочно-кишечный тракт, легкие и головной мозг. В клинической практике наследственные геморрагические телеангиоэктазии диагностируются по триаде симптомов: кожные телеангиоэктазии, повторные носовые кровотечения и семейный анамнез. Заболевание достаточно широко распространено в популяции. Его частота сильно варьирует от 1 на 39 216 человек до 1 на 2351 (в неко-торых регионах Франции). Приблизительно 70% всех случаев артериовенозных фистул легких приходится именно на долю наследственных геморрагических телеангиоэктазий. В противовес этому только от 15 до 35% больных с наследственными геморрагическими телеангиоэктазиями имеют артериовенозные фистулы легких. Артериовенозные маль-формации и наследственные геморрагические телеангиоэк-тазии являются врожденными заболеваниями, но в то же время редко манифестируют до взрослого возраста.

Телеангиоэктазии и артериовенозные мальформации представляют собой две аномальные сосудистые структуры, представленные при наследственных геморрагических телеангиоэктазиях. Телеангиоэктазии представляют собой локальное расширение посткапиллярных венул. Стенки те-леангиоэктазий представленої гладкими мышцами, которые пролиферируют при увеличении телеангиоэктазии. Характерно также наличие периваскулярной лимфоцитарной инфильтрации. Артериовенозные мальформации представляют собой значительно большую дилатацию сосудов, чем при телеангиоэктазиях. Практически при артериовенозных мальформациях имеется прямое сообщение между легоч-ными артериями и венами. При артериовенозных мальфор-мациях имеются расширения сосудов вплоть до формирования аневризм и перестройки сосудов вен.

Частота

У 15-35% больных с наследственными геморрагическими телеангиоэктазиями имеются легочные артериовеноз-ные мальформации.

Пол

Легочные артериовенозные аневризмы возникают в два раза чаще у женщин, чем у мужчин. У мальчиков они чаще диагностируются при рождении.

Анатомия

Около 53-70% легочных артериовенозных мальформа-ций локализуется в нижних долях легких. У 70% больных изменения локализуются унилатерально, в то время как 36% имеют множественные очаги в разных долях легкого, из них половина — билатерально. Легочные артериовеноз-ные мальформации могут быть микроскопическими, но обтічно они имеют размер от 1 до 5 см. Иногда мальформации достигают 10 см в диаметре и более. Около 10% боль-ных имеют диффузные микроскопические легочные арте-риовенозные мальформации в сочетании с большими радиографически диагностируемыми мальформациями.

Стенки сосудов легких тонкие и окантованы линейным эндотелием, а соединительнотканная строма тонкая и не взаимодействует с окружающей легочной тканью. Большинство легочных артериовенозных мальформаций дрени -руется в левое предсердие, но имеются сообщения об аномальном впадении сосудов в полые вены и другие сосуды. По своему внешнему виду мальформации могут быть представленої одним из следующих типов:

-

одиночная большая «сумка»;

-

плексиформная масса дилатированных сосудов;

-

большой сосуд, осуществляющий прямое соединение между артерией и веной.

Анатомия субтипов

Легочные артериовенозные мальформации могут быть классифицированы как один из следующих типов в зависимости от архитектуры самой мальформации. Одиночные легочные артериовенозные мальформации представляют собой одну сегментарную артерию, напрямую переходящую в одну пульмональную вену. Около 79% всех легочных артериовенозных мальформаций являются одиночными, а большинство сопровождающих их аневризм являются не-септированными и возникают в нижних долях легких. Как минимум 21% всех легочных артериовенозных мальформа-ций являются комплексными, т.е. происходит сообщение между двумя или более артериями и венами. Такие мальформации чаще встречаются в других долях легких (например, средней доле правого легкого).

Патофизиология

• Генетические исследования наследственных геморрагических телеангиоэктазий направлены в основном на выявление возможной этиологии легочных арте-риовенозных мальформаций. Несмотря на то что изначально генетические аномалии были описаны у больных наследственными геморрагическими теле-ангиоэктазиями, подобные генетические аномалии могут выявляться и у пациентов без наследственных геморрагических телеангиоэктазий. Проводимые исследования по генетическому картированию у таких больных, проводимые в последние годы, показали, что всех больных с наследственными геморрагическими телеангиоэктазиями можно разделить на несколько групп. К первой группе (наследственные геморрагические телеангиоэктазии первого типа) относятся больные, у которых установлена связь заболевания с хромосомой 9р33. У второй группы (наследственные геморрагические телеангиоэктазии второго типа) выявлена связь заболевания с хромосомой 12р13. Ктретьей группе относятся больные, у которых не было установлено связи заболевания с поражением 9 или 12 хромосомні. В этой последней группе отмечается частая манифестация заболевания с поражения печени. Был установлен также третий локус, который имеет отношение к наследственным геморрагическим те-леангиоэктазиям, — в хромосоме 3Р22, где картируется ген TGF2 бета-рецептора. В клинической картине у первой группы больных отмечается более частое выявление легочных артериовенозных мальформаций, носовых кровотечений, кожных телеангиоэктазий и цереброваскулярных мальформаций.