Хроническим бронхитСтраница 8
Чувствительность аминопенициллинов к беталактамазам преодолевается их комбинацией с ингибиторами бета-лактамаз. Используют комбинированные препараты амоксициллина с клавулановой кислотой (амоксиклав, аугментин) и ампициллина с сульбактамом (сулациллин). Эти препараты высокоактивны в отношении пневмококков и бета-лактамаз продуцирующих штаммов H.influenzae и M.catarrhalis.
К антибиотикам широкого спектра действия относятся цефалоспорины второго и третьего поколения, активные в отношении не только грам-положительных, но и грамотрицательных микроорганизмов, в том числе большинства бета-лактамаз продуцирующих штаммов гемофильной палочки. Большинство препаратов этой группы вводится парентерально и может использоваться при тяжелом обострении хронического бронхита в условиях стационара. Таблетированный цефалоспорин второго поколения цефаклор успешно прошел сравнительную апробацию с амокси-циллином при обострении хронического бронхита. Однако он в меньшей степени, чем амоксициллин, изменял состав нормальной орофарингеальной флоры, тем самым снижая риск колонизации и суперинфицирования грамотрицательными бактериями и дрожжевыми грибками.
Высокой эффективностью при инфекционных процессах в легких характеризуются макролиды. Их преимущества связаны со способностью создавать местную высокую концентрацию в тканях и проникать внутрь клеток, подавляя рост облигатных внутриклеточных паразитов (микоплазмы, легионеллы, хламидии), которые могут быть причиной обострений хронического бронхита. Эритромицин (первый из макролидов) имеет ряд недостатков: низкую стабильность в кислой среде и низкую биодоступность, необходимость многократного приема внутрь в течение суток, слабую активность в отношении гемофильной палочки, быстрое развитие резистентности. Новые макролиды (рокситромицин, кларитромицин, азитромицин, спирамицин) лишены многих из этих недостатков. По-видимому, особо следует выделить азитромицин, который можно принимать 1 раз в сутки. После трехдневного курса лечения в дозе 500 мг в сутки концентрация его в тканях снижается очень медленно, сохраняясь на терапевтическом уровне в течение последующих 5—7 дней. Таким образом, трехдневный курс азитромицина сопоставим с десятидневным курсом кларитромицина. Новые макролиды воздействуют как на пневмококки и «атипичные» возбудители, так и на гемофильную палочку и M.catarrhalis. Высокий уровень их в тканях обеспечивает бактерицидный эффект. Эти препараты редко вызывают аллергические реакции. В большинстве случаев они преодолевают резистентность пневмококков к эритромицину. Новые макролиды можно отнести к препаратам первого ряда при обострении хронического бронхита.
При часто рецидивирующих гнойных формах хронического бронхита проводят иммуностимулирующую терапию, целесообразность которой обосновывается развитием вторичной иммунологической недостаточности. В качестве иммуностимуляторов при хроническом бронхите используют бронховаксом (содержит экстракты различных бактерий), рибомунил (содержит рибосомы основных возбудителей респираторных инфекций), продигиозан (бактериальный полисахарид), тимоген (синтетический аналог гормона вилочковой железы), экстракты пептидов вилочковой железы (тактивин, тимостимулин, туфтсин и др.) и пр. Иммуностимуляторы эффективны при различных формах иммунологической недостаточности (но не при нормально функционирующей иммунной системе), в связи с чем перед их назначением и в ходе лечения необходимо исследовать иммунологический статус больного.
При хроническом бронхите используют также биогенные стимуляторы (экстракт алоэ, ФиБС и т.д.) и адаптогены (пантокрин, корень женьшеня, китайский лимонник); следует считать показанной регулярную вакцинацию против гриппа.
Широкое распространение при лечении хронического бронхита получили методы эндобронхиальной санации (эндотрахеальные вливания гортанным шприцем или трахеоинжектором, санация через катетер, вводимый в трахею через нос, санационные бронхоскопии), особенно эффективные при часто или непрерывно рецидивирующих формах гнойного бронхита и при формировании бронхоэктазов. Проведение курса эндобронхиальных санаций позволяет прервать череду обострений. Трансназальная фибробронхоскопия под местной анестезией хорошо переносится больными даже с тяжелыми нарушениями дыхания, которым во время процедуры можно проводить вспомогательную оксигенацию. Фибробронхоскопию осуществляют ежедневно. При этом возможна аспирация секрета из всех долевых и сегментарных бронхов с последующим их промыванием теплыми индифферентными растворами. Аспирация слизи и направленное введение муколитиков способствуют разрешению ателектаза в случае его развития у больного бронхитом.
При хроническом обструктивном бронхите проводят постоянную (базисную) терапию бронхоспазмолитиками с целью устранения бронхоспазма, имеющего место практически у всех больных, и повышения физической активности пациентов. Желательным результатом лечения бронхоспазмолитиками является достижение максимально возможной бронходилатации. При подборе доз или комбинации бронхоспазмолитиков обычно используют ступенчатый подход. Эффективность препарата (или определенных его доз) оценивают по результатам мониторинга функциональных показателей дыхания в ходе лечения. Следует отметить, что в далеко зашедших стадиях заболевания в стенках бронхов наблюдаются атрофические изменения, в том числе атрофия мышечного слоя, в связи с чем эффективность бронхоспазмолитиков уменьшается. Наряду с этим при нарушениях газообмена и с увеличением возраста больных повышается частота побочных реакций на препараты. Основанием для продолжения начатой терапии бронхорасширяющими средствами может служить только положительный клинический и функциональный результат лечения в отсутствие серьезных побочных эффектов.