ChildCareInfo

39Л. Эндоскопическое удаление инородных тел желудочков мозга

Чаще всего в качестве таких инородных тел приходится иметь дело с вен-трикулярными катетерами шунтирующих систем, рассоединившимися в месте их крепления или упущенными в просвет желудочка по неосторожности во время ревизии. Сами по себе эти силиконовые импланты особой опасности не представляют, однако в случаях с рецидивирующим вентрикулитом их принято рассматривать в качестве потенциальных очагов тлеющего инфекционного процесса и колонизации его возбудителей.

На предоперационных КТ/МРТ такие катетеры чаще всего расположены в области задних рогов (рис. 39-1, а, б). Тем не менее вряд ли стоит спешить внедряться эндоскопом именно в задний рог. Больного придется для этого уложить лицом вниз и катетер, скорее всего, переместится под действием гравитации в передний рог. Затылочный доступ обоснован только в том случае, если катетер целиком находится в височном роге. Впрочем, и при таком его положении можно воспользоваться премоторным доступом в желудочек, если имеется фиброэндоскоп. Обычно инородные тела нетрудно обнаружить и удалить эндоскопически (рис. 39-1).

Существенно сложнее извлечь вентрикулярный категер, когда он спаян с сосудистым сплетением. Это нередкая ситуация, в которой оказывается хирург во время ревизии шунта, отказавшего вследствие механической непроходимости вентрикулярного катетера. В подобных случаях обычно помогает коагуляция монотоком по металлическому мандрену, который вводят в просвет катетера. Ощутив упругое препятствие, которое, несмотря на этот прием, сохраняется во время попыток извлечь катетер, опытные хирурги обычно отсекают его у поверхности мозга. Насильственная экстирпация в таких случаях грозит кровотечением и серьезными проблемами. Хуже, когда у больных имеются признаки инфекции и вентрикулит, так как в этих условиях все инородные тела должны быть удалены без колебаний.

В таких случаях эндоскоп вводят в желудочек вдоль катетера, чтобы можно было одновременно подтягивать катетер и, коагулируя, рассекать шварты вокруг него с целью его вьщеления и мобилизации. Это весьма сложная и всегда кровоточивая процедура. К сожалению, она не всегда приводит к успеху и нередко приходится прибегать к прямому микрохирургическому доступу в желудочек.

39.2. Эндоскопические операции у детей с внутричерепными опухолями

Применительно к опухолям эндоскопия упоминается обычно в связи с опухолями желудочков мозга, причем чаще всего имеется в виду их биопсия.

Рис. 39-1. Эндоскопическое удаление инородных тел (вентрикулярных катетеров): а, б - предоперационная КТ. Напряженная водянка боковых и III желудочков вследствие механической несостоятельности шунта. Кроме вентрикулярного катетера шунтирующей системы, в задних рогах боковых желудочков имеются обрывки таких же катетеров, оставшиеся там от предыдущих операций; в - эндоскопическая картина обоих боковых желудочков (межжелудочковая перегородка имеет множественные дефекты; кроме правого бокового желудочка, в который установлен эндоскоп, видны также тело и передний рог левого бокового желудочка, оптика 30°). В преддверии правого бокового желудочка виден вентрикулярный катетер шунта; г - фиброэндоскоп проведен в преддверие под вентрикулярным катетером шунта (изогнутая стрелка на в) и установлен в заднем роге. Виден расположенный там обрывок другого катетера (стрелка); д - эндоскоп проведен сквозь дефектную перегородку в задний рог левого бокового желудочка (прямая стрелка на в, оптика 0°). Обнаружен и извлекается второй обрывок катетера. Основной катетер и все другие компоненты шунта были извлечены одномоментно с эндоскопической вентрикулостомией, произведенной сразу же после этого вместо ревизии шунта; е, ж - КТ, выполненная спустя неделю после операции. Регресс водянки.