ChildCareInfo

Рис. 36-4. Общий вид интракраниальной нейроэндоскопической процедуры с использованием ней-роэндоскопа «ОааЬ».

Хирург управляет положением нейроэндоскопа и манипулирует сквозь центральный инструментальный канал. Ассистент удерживает эндоскоп и помогает хирургу тонким гибким граспером, который проведен сквозь вспомогательный канал эндоскопа. тиски для фрезерного станка

цами, кусачками, щипцами-грасперами, электродами для моно- и биполярной коагуляции. На поверхности наружной оболочки нанесена удобная градуировка, благодаря которой хирургу легко оценить глубину погружения.

По желанию можно укомплектовать этот эндоскоп 4-миллиметровой обзорной оптикой 0, 30 и 70°, с помощью которой можно добиться прекрасного изображения и производить детальную инспекцию. Возможна также комплектация прибора площадкой для крепления гибких ретракторов «Leila» и его фиксации относительно головы пациента. Следует заметить, впрочем, что чаще всего вполне достаточно помощи ассистента (рис. 36-4). Длина рабочей части хирургической оболочки сравнительно невелика и составляет лишь 13 см, поэтому этот прибор несовместим с большинством известных стереотаксических рам, но удобно ложится в руку хирургу и легко управляется.

Нейроэндоскоп «Auer» («Karl Storz», Германия). Данный прибор несколько сложнее. В наружной цилиндрической оболочке, имеющей диаметр 6,6 мм, прячется вкладыш, имеющий в своем сечении форму тангенциально усеченной окружности. Оптический тубус (0° или 30°), имеющий диаметр 2,9 мм, располагается в середине этого вклады1ша, образуя по обе стороны от себя 2 канала для инструментов (рис. 36-5). Порты для этих каналов расположены на проксимальной части наружной оболочки, причем один из них специализирован для гибких инструментов или лазерного световолокна. Оба канала и все пространство вокруг оптического тубуса используются для притока жидкости, для чего на проксимальной части вкладыша имеется выделенный порт с краном. Диаметр каналов и портов к ним рассчитан на сравнительно миниатюрные и нежные инструменты с максимальным наружным диаметром не более 1,3 мм. Просторное пространство, остающееся между наружной оболочкой и плоской частью вкладыша, предназначено для оттока жидкости и, имея для этого выделенный порт с краном на проксимальной части хирургической оболочки, открывается наружу под вкладышем и на боковой поверхности наружной оболочки в 12 мм от ее дистального конца в виде широкого овального окна размером 5x3 мм (см. рис. 36-5). Назначение этого элемента — дробление и аспирация внутримозговых кровяных сгустков. К сожалению, это окно становится источником излишней травматизации тканей при контакте с его кромкой.

Рис. 36-5. Нейроэндоскоп «Auer» («Karl Storz», Германия). Вверху: на фоне головной части собранного эндоскопа демонстрируются его дистальный торец и выдвинутые из него микроинструменты (кусачки-граспер и ножницы). Эндофотог-рафия одного из этапов нейроэндоскопической процедуры. Внизу: общий вид интракраниальной нейроэндоскопической операции с использованием нейроэндоскопа «Auer». Телекамера присоединена с помощью 90° оптического стереораз-делителя. Используется штатный направитель с винтовой регулировкой глубины погружения, а от резких угловых смещений эндоскоп удерживает ретрактор «Greenberg». К портам на головной части подключены катетеры для ирригации и оттока жидкости, а также световод. Хирурги манипулируют сквозь оба инструментальных канала, помогая друг другу.

Длина этого нейроэндос-копа составляет 300 мм и позволяет адаптировать его к стереотаксической раме. Возможно комплектование этого прибора удобным напра-вителем, который, с одной стороны, позволяет фиксиро-

вать его относительно головы пациента с помощью того или иного ретрактора («Leila», «Greenberg»), a с другой — плавно управлять глубиной его погружения (см. рис. 36-5). В какой-то степени это освобождает руки хирурга от поддержки эндоскопа и позволяет ему одновременно работать двумя инструментами, что в данном приборе реализовано весьма удобно. Расположение инструментальных каналов приближает условия к обычной для хирурга ситуации, когда он имеет возможность удержать и зафиксировать ткань, оттянуть ее и деликатно произвести рассечение и диссекцию, — обстоятельство, мимо которого нельзя пройти, учитывая особенности нейроэндоскопических процедур, когда структуры мозга флотируют и «уплывают» от хирурга.

Нейроэндоскоп «Decq» («Karl Storz», Германия). Повторяя общий принцип, в котором инструментальные каналы образуются внутри хирургической (наружной) оболочки за счет щелей между ее внутренней поверхностью и оптическими тубусами, в «Decq» эта оболочка разделена надвое. На ее универсальной головной части расположены порты для двух равноцен-ных инструментальных каналов. Здесь же расположен снабженный своим краном порт для притока жидкости (рис. 36-6). Центральный канал предназначен для оптического тубуса. Собирая эндоскоп, хирург фиксирует к описанной головной части один из трех сменных наконечников, которыми комплектуется прибор. Сечение этой части инструмента — весьма неожиданное и представляет собой овоид (см. рис. 36-6). Эти наконечники отличаются друг от друга размером своего сечения, и выбор зависит от целей предстоящего вмешательства. Размеры овальной части варьируют от 3,5x4,7 и 3,5x5,2 до 4x7 мм. На проксимальной части наконечника имеется выделенный порт с краном для отведения жидкостей. В собранном эндоскопе оптический тубус, имеющий диаметр 2,9 мм, занимает в наконечнике положение вдоль его передней кромки. Кзади от тубуса остается пространство, сквозь которое проходят инструменты и жидкости. Особенностью этого эндоскопа является то, что эти инструменты выдвигаются в оперируемую область не параллельно оптике, а всегда кзади от нее, поэтому данная модель всегда комплектуется только скошенной 30° оптикой. Чем больше и, следовательно, просторнее наконечник, тем более массивный инструмент можно провести сквозь образующийся в нем инструментальный канал (см. рис. 36-6). Поэтому к каждому наконечнику придается свой набор инструментов, диаметр которых варьирует от 1 до 3 мм. В сборе эндоскоп достаточно длинный (290 мм), чтобы адаптировать его к какой-либо стереотаксической раме.