ChildCareInfo

Заключительным этапом диагностической артроскопии является осмотр заднелатерального и заднемедиального отделов.

В заднемедиальный отдел артроскоп вводят между медиальной частью дистального мыщелка бедренной кости и передней крестообразной связкой. Этот маневр можно успешно выполнить у большинства пациентов из нижнелатерального доступа. В заднелатеральный отдел попадают, пройдя между латеральным мыщелком бедренной кости и передней крестообразной связкой. В задних отделах сустава обращают внимание на состояние задних рогов менисков и наличие или отсутствие там хондромных тел или организовавшихся гематом.

Во время диагностической артроскопии может возникнуть необходимость не только визуальной оценки внутрисуставных образований, но и их пальпации под контролем эндоскопа, поэтому диагностическое исследование полно только в том случае, если оно проводится вместе с ощупыванием наблюдаемых внутренних структур сустава эндоскопическим пальпатором (диагностическим крючком). Чаще всего в этом возникает необходимость при патологических состояниях менисков, крестообразных связок, при переломах межмы-щелкового возвышения и при подозрении на наличие очагов размягчения хряща при болезни Кенига или Левена I степени.

31.2.2. Лечебно-диагностическая артроскопия

Лечебно-диагностическая артроскопия начинается сразу же после введения тубуса эндоскопа в полость коленного сустава, когда удаляют тупой ман-дрен. При наличии выпота получают патологическое содержимое через тубус эндоскопа, в зависимости от его характера определяют дальнейшую тактику проведения эндоскопического исследования. Необходимым условием выполнения артроскопии является полное удаление патологических примесей полости коленного сустава. Для этого проводят диализ полости сустава. Для промывания используют физиологический раствор, количество которого зависит от объема сустава и характера патологических примесей. По окончании промывания полости сустава необходимо обеспечить максимально полное ее осушение. Это важно для последующего полноценного осмотра внутренних структур сустава, а также имеет лечебное значение, так как освобождение полости сустава от патологических примесей само по себе может привести к купированию рецидивирующего синовита.

31.2.3. Диализ полости коленного сустава

Удаление «рисовых тел». При наличии в выпоте «рисовых тел» проводится диализ полости коленного сустава до полного их вымывания. Через тубус арт-роскопа могут проходить «рисовые тела», диаметр которых не превышает 3,5 мм (рис. 31-2). Если диаметр некоторых из них превышает указанные размеры, показано применение оперативной артроскопии с использованием методики удаления свободно лежащих внутрисуставных тел.

Рис. 31-2. Методика удаления внутрисуставных «рисовых тел» диаметром менее 3,5 мм через тубус артроскопа.

Диализ при гемартрозах. При промывании полости коленного сустава по поводу гемартроза в случае отсутствия в диализате «рисовых тел», сгустков крови и капель жира диализ проводят до «чистой воды», для чего необходимо от 400 до 800 мл физиологического раствора. При наличии вышеуказанных патологических примесей диализ проводят в объеме 300—500 мл, после чего переходят к эндоскопической оценке внутрисуставных изменений, так как присутствие патологических примесей говорит о наличии органических повреждений полости коленного сустава и дальнейшее ее промывание нецелесообразно.

Диализ при гонитах. Цель манипуляции — механическая очистка полости сустава путем промывания ее антисептиками с последующим удалением некротических масс через тубус артроскопа. Используемый нами метод промывания полости коленного сустава через один катетер имеет ряд преимуществ перед методом постоянного диализа. Во-первых, при постоянном диализе полости коленного сустава происходит «слипание» заворотов сустава и диализ выполняет свою функцию только в местах стояния дренажных трубок, фракционный же диализ позволяет расправить все завороты коленного сустава и удалить патологический выпот. Такое промывание мы проводим несколько раз в день. Во-вторых, для наложения постоянного диализа необходимо перфорировать капсулу сустава в трех-четырех местах, что после купирования острого периода вызывает дополнительный спаечный процесс. При нашей же методике катетер устанавливается в полость сустава через тубус артроскопа после окончания лечебно-диагностической артроскопии. Таким образом, трав-матизация синовиальной оболочки в период манифестации воспалительного процесса минимальна.

Диализ полости коленного сустава у новорожденных. Методика проведения артроскопии полости коленного сустава у новорожденных отличается от используемой нами методики эндоскопического исследования у детей старшего возраста. В первую очередь невозможно фиксировать бедро пациента в арт-роскопической подставке для нижней конечности и его приходится придерживать рукой, что требует присутствия ассистента. Для выполнения эндоскопии используется артроскоп диаметром 2,7 мм, который позволяет провести адекватный диализ полости сустава и практически полностью удалить патологические примеси. Для введения инструментов мы применяем стандартный нижнелатеральный доступ, что дает возможность визуально оценить состояние синовиальной оболочки и хрящевого покрова костей, образующих коленный сустав [1].