ChildCareInfo

31.2. Последовательность выполнения артроскопии

Артроскопию выполняют в операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики под аппаратно-масочным или интубационным наркозом с дополнительной регионарной проводниковой анестезией. Бсльнотс укладывают на операционный стол на спину. На исследуемую конечность накладывают отдавливающий, а затем гемостати-ческий жгут с целью сокращения кровопотери при манипуляции в случае необходимости артротомии и в случае выхода С02 из полости коленного сустава для предотвращения распространения подкожной эмфиземы выше средней трети бедра. Коленный сустав сгибают под углом 40° и укладывают на подколенную подставку с фиксатором, который создает наиболее удобное положение для конечности и позволяет выполнять артрос-копию одному человеку. Затем нижнюю конечность обрабатывают йодонатом и накрывают стерильным бельем, как перед артротомией.

После проведения вышеуказанных подготовительных мероприятий приступают непосредственно к самой артроскопии.

Всего известно 6 основных дсступсв для артроскопии (рис. 31-1): нижний (латеральный и медиальный), верхний (латеральный и медиальный), через собственную связку надколенника и задний (через подколенную ямку).

Нижнелатеральный доступ, по нашему мнению [1] и мнению большинства отечественных и зарубежных авторов, является наиболее удобным, так как позволяет провести осмотр практически всей полости коленного сустава, что необходимо при ревизии травмированного сустава для выяснения наличия или отсутствия повреждений нерентгенскснтрастных структур. Анатомические ориентиры нижнелатерального доступа следующие: при сгибании нижней конечности в коленном суставе под углом 160—170° пальпаторно на 1—1,5 см ниже надколенника кнаружи от собственной связки определяется углубление, которое соответствует выбранному доступу.

Инструменты артроскопа вводят в полость ксленнотс сустава следующим образом. Проводят небольшой разрез кожи (длиной 3-4 мм) в точке, соответствующей нужному доступу. В троакар артроскопа вставляют острый мандрен и вращательными движениями его проводят в месте разреза до синовиальной оболочки, при этом конечность находится в сотнутом под прямым углом положении. Затем острый мандрен меняют на тупой, ногу псстепеннс выпрямляют и инструменты вводят в верхний заворот между мыщелками бедренной кости и надколенником. Тупой мандрен удаляют. Дальнейший осмотр полости коленного сустава проводится нами по методике, предложенной проф. Watanabe в 1959 г. Исходная точка исследования — оптическая точка сечения медиального мыщелка бедренной кости с плоскостью большеберцовой кости и внутренняя периферическая окружность внутреннего мениска.

Рис. 31 -1. Четыре основных доступа для артроскопии.

Из-за несимметричности формы дистального отдела бедренной кости и складчатости синовиальной оболочки, которая выстилает верхний заворот, полный осмотр его требует манипуляций как самим артроскопом, так и голенью пациента. Согласовать движения конечностью и артроскопом достаточно сложно, поэтому требуется тренировка на муляже, в противном случае возможен целый ряд серьезных осложнений, таких, как травма внутрисуставных структур инструментом или поломка самого инструмента, которые могут потребовать экстренной артротомии.

31.2.1. Диагностическая артроскопия

Осмотр начинают с медиальной полулунной складки, находящейся на внутренней стороне сустава (иногда она делит верхний заворот на два почти раздельных отдела). Внимание к этой области очень важно потому, что медиальная полулунная складка может скрыть патологию и служить потаенным местом для оторванных костно-хрящевых нерентгеноконтрастных фрагментов или хондромных тел. При осмотре собственно синовиальной оболочки необходимо обратить внимание на ее целостность. Если имеются разрывы, то надо определить их размеры. Помимо разрывов, можно обнаружить подкапсульные гематомы, не сообщающиеся с полостью коленного сустава. В верхнем завороте часто остаются организовавшиеся гематомы, которые необходимо удалить через отсос, предварительно вынув смотритель артроскопа. После осмотра синовиальной оболочки верхнего заворота осматривают латеральную полулунную складку, целостность которой может быть также нарушена, а в ее кармане могут локализоваться оторванные костно-хрящевые фрагменты (так называемые суставные мыши).

Следующей областью осмотра является пателлофеморальное сочленение. Здесь необходимо обратить внимание на суставной хрящ надколенника и меж-мыщелковой части бедренной кости и контакт вершины коленной чашечки с trochlea femoris, так как в этом отделе полости коленного сустава возможны отрывы костно-хрящевых фрагментов надколенника, переломы тела надколенника без смещения и «ударные» изменения в области дистального отдела бедренной кости.

После визуализации верхних отделов коленного сустава приступают к обследованию нижнего отдела. Для этого незначительно вытягивают тубус арт-роскопа и сгибают травмированную конечность в коленном суставе до угла 90°, затем осуществляют движение тубусом артроскопа внутрь и медиально вниз по направлению к медиальному мениску.