ChildCareInfo

31.1. Особенности проведения анестезиологического пособия при артроскопическом исследовании коленного сустава

Общие правила проведения регионарной анестезии на конечностях:

1. По возможности инъецировать раствор анестетика периневрально как можно ближе к нерву, избегая эндоневральных инъекций.

2. Избегать внутрисосудистых инъекций, для чего неоднократно по ходу блокады проводить аспирационную пробу, потягивая поршень шприца в обратном направлении.

3. При добавлении к анестетику раствора адреналина концентрацию последнего 1:200 000 считать оптимальной, добавлять адреналин к раствору анестетика следует непосредственно перед употреблением.

4. Строго соблюдать концентрации и максимально допустимые дозы препаратов.

5. Для облегчения местонахождения игл по проколу соответствующих слоев иглы должны быть заточены под углом 45—60°.

6. Раствор анестетика следует вводить медленно для исключения механического разрыва тканей, в том числе и нерва, при случайном эндоневральном введении.

Коленный сустав играет важную роль в проприоперцепции нижней конечности. Он обильно иннервирован, и любая операция в его области крайне болезненна. Несмотря на малоинвазивность и малую травматичность артрос-копии, необходима комбинация общей и проводниковой анестезии как оптимальный метод, позволяющий блокировать всю перцепцию боли, исходящую из этой области.

В педиатрической практике местная анестезия в чистом виде при сохраненном сознании применяться не может и не является альтернативой общей анестезии. Регионарную анестезию следует рассматривать как дополнение к общей анестезии, так же как мышечный релаксант или наркотический анальгетик может использоваться в комбинации с ингаляционным агентом. Различные виды регионарной анестезии при артроскопии могут и должны с успехом применяться у детей как компонент общего обезболивания. У детей старшего возраста регионарная анестезия может быть использована как единственное анестезиологическое пособие при экстренных артроскопических процедурах. Она обеспечивает аналгезию без угнетения сознания пациента и с сохранением защитных рефлексов, и, таким образом, имеет значительные преимущества перед общей анестезией, особенно в плане предотвращения аспирации у детей с полным желудком.

При этом аналгезию при артроскопии может обеспечить блокада одного бедренного нерва. Однако часто она бывает неполной, так как может не распространиться на запирательный, боковой кожный нерв бедра и на седалищный нерв. Наилучшее обезболивание при артроскопии коленного сустава обеспечивает ане-стезия/аналгезия поясничного сплетения. Эффективна блокада фасциального пространства подвздошной мышцы. Введение достаточного количества местного анестетика под fascia iliaca, где вместе проходят п. obturatorius, n. femoralis и п. cutaneus femori lateralis, позволяет блокировать сразу все три нерва одной инъекцией. По этой методике бедренный нерв блокируется практически всегда, боковой кожный нерв бедра — в 90% случаев, а запирательный — в 75%.

Методика «двух щелчков» при прохождении иглой фасции lata и фасции iliaca ниже илиоингвинальной связки при выполнении блока проста и может применяться как в экстренных условиях, так и при плановых оперативных вмешательствах. Зона анестезии охватывает практически всю поверхность бедра, что позволяет проводить любые манипуляции и операции в коленной области. Использование местных анестетиков в объемах, представленных в таблице, позволяет обеспечить адекватный уровень аналгезии до 6—8 ч.

Приводим объемы (в мл/кг) местных анестетиков для блокады нервов поясничного сплетения

При пересчете необходимой дозы местного анестетика следует помнить, что максимально допустимыми дозами у детей являются: для лидокаина 5 мг/кг без адреналина и 7 мг/кг с адреналином, для бупивакаина 2 и 3 мг/кг соответственно.

Противопоказаниями к проведению этих блокад являются инфекционные поражения кожи или опухоли лимфатических узлов в месте пункции, септицемия, заболевания кожи и периферических нервов.

Лидокаин и бупивакаин вводят в полость сустава для обеспечения локальной анестезии при артроскопии коленного сустава и с целью аналгезии после этой процедуры. Обычно доза 0,25 или 0,5% раствора бупивакаина составляет 20—30 мл и обеспечивает обезболивание на несколько часов. При комбинации местного анестетика и адреналина аналгезирующее действие не усиливается, но концентрация препарата в крови уменьшается.

Внутрисуставное введение морфина рассматривается в настоящее время как эффективный метод обезболивания при артроскопии. По данным литературы, введение в сустав 0,5—1 мг морфина обеспечивает аналгезию на 3—6 ч, в результате чего снижается общая потребность в опиоидах. Реверсия аналгезии происходит после инъекции в сустав налоксона. Механизм действия опиоидов на внутрисуставном уровне, возможно, связан с воздействием на опиоидные рецепторы в воспаленных тканях коленного сустава. Необходимы дальнейшие исследования для уточнения роли внутрисуставных инъекций опиоидов при обезболивании после хирургических вмешательств.