ChildCareInfo

Рис. 26'9. Наложение линейного эндостеплера на бронх.

И прошивание вены линейным эндостеплером производят только при свободном прохождении бранши эндоретрактора под мобилизованной веной. Для правильного определения уровня резекции бронха нижней доли следует тщательно скелетировать его до места отхождения бронха средней доли и проводить пробное пережатие бронха нижней доли с раздуванием вышележащих отделов легкого. Для профилактики синдрома длинной культи необходимо тщательно следить за правильностью наложения линейного эндостеплера.

26.3. Результаты лечения

За период с 1996 по 2000 г. нами выполнены 32 видеотсраксскспические резекции легкого у детей в возрасте 2—14 лет. Произведены следующие виды оперативных вмешательств: левсстсрснняя нижняя лобэктомия (27), правосторонняя нижняя лобэктомия (2), удаление язычковых сегментов (2), левсстсрсн-няя пульмонэктомия (1). Большая часть (84,4%) операций произведена на левой нижней доле легкого, что связано с частой локализацией бронхоэктазов в указанной области. Продолжительность видеоторакоскопической лобэктомии составила в среднем 112,8+28,2 мин. Крсвспотеря, подтвержденная интраопе-рационным мониторингом показателей гемодинамики, была минимальной, и заместительной инфузии изогруппной эритроцитной массы не потребовалось.

Особенности течения послеоперационного периода изучены в двух рандомизированных группах больных: после видеоторакоскопических операций (1-я группа) и после традиционных торакотомий (2-я группа). Отделяемое из плевральной полости у больных 1-й группы прекращалось к концу 1-х суток после операции, что позволяло удалить дренажную трубку. После традиционной лобэктомии отделяемое сохранялось до 3 сут, что не позволяло удалить дренаж из плевральной полости. После видеоторакоскопических операций пациенты описывали болевые ощущения как локализованную боль у места установки дренажной трубки, у больных 2-й группы боль носила разлитой характер и определялась как постоянная по всей половине грудной клетки.

Степень болевото синдрома оценивали по шкале Наппаїак и соавт. (1991). В 1-й группе псслесперациснная боль сохранялась 48+3,2 ч, во 2-й группе — До 118+7,2 ч.

После видеоторакоскопических операций меньше выражены и быстрее восстанавливались вентиляционные нарушения.

В 1-й группе отмечено сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре на 46% по сравнению со 2-й.

Отсутствие широкого разреза на грудной стенке снизило количество послеоперационных осложнений, связанных с операционным доступом, в 16,2 раза.

Через 6-12 мес после сперативнотс лечения у 18 больных с целью выявления спаечного процесса в плевральной полости (на стороне операции) проведена КТ. При этом из 9 детей, сперирсванных видестораксскспическим способом, спаечный процесс не выявлен ни в одном случае. Среди 9 детей, которым проводилась традиционная торакотомия, спаечный процесс в плевральной полости обнаружен у 5. Проведенное обследование подтверждает меньшую травматизацию легкого и плевры при видеоторакоскопических операциях, что способствует более гладкому течению послеоперационного периода.

26.3.1. Целесообразность видеоторакоскопических вмешательств при бронхоэктазии

Несомненные преимущества видеоторакоскопического доступа, совершенствование аппаратуры и эндоскопического инструментария позволяют хирургам расширить объем эндоскопических оперативных вмешательств на органах грудной полости [11]. Видеоторакоскопическая лобэктомия является одним из наиболее сложных вмешательств. Опыт проведения данных операций у детей незначительный, различные авторы сообщают лишь о 10—20 успешно произведенных вмешательствах, но, как правило, это видеоассистированные операции [10, 12]. Несмотря на техническую сложность выполнения оперативного вмешательства, его большую длительность, все авторы единодушно признают неоспоримые преимущества данных операций для состояния пациента. Среди них особо выделяют меньшую послеоперационную боль и болезненность, раннюю активизацию больных, низкое число послеоперационных легочных осложнений, значительное сокращение сроков госпитализации [1, 7, 14]. Видео-торакоскопическая резекция патологического очага устраняет недостаток традиционной торакотомии — несоответствие между травматичным доступом к объекту операции и малой степенью травматичности вмешательства на самом органе.

При проведении сложных операционных вмешательств может возникнуть необходимость перехода к открытой операции. По данным R. Inderbltzi и М. Grillet [6], переход от торакоскопической операции к открытой торакотомии отмечается в 3—4% случаев, причем по разным причинам. На наш взгляд, переход к традиционной торакотомии не следует считать осложнением. Это свидетельствует скорее о разумности оперирующих хирургов и об их стремлении максимально помочь больному, а не выполнить операцию торакоскопи-ческим доступом во что бы то ни стало. Необоснованное затягивание времени оперативного лечения утяжеляет течение послеоперационного периода, увеличивает инвазивность вмешательства, приводит к дискредитации метода, полностью перечеркивает преимущества малоинвазивных методик [5]. По мере накопления опыта видеоторакоскопических операций, без сомнения, частота переходов к открытой операции уменьшится. В нашей практике такая ситуация возникала трижды. В одном случае переход на торакотомию был связан с отсутствием междолевой борозды (врожденного характера). В другом случае в связи с обширным спаечным процессом плевральной полости мы были поставлены перед дилеммой: произвести адгезиолизис плевральной полости и затем лобэктомию либо неоправданно продлить время проведения торакоско-пической лобэктомии. Мы сочли необходимым перейти к открытой торакото-мии и выполнить традиционную лобэктомию. В третьем случае при ревизии артерий нижней доли был выявлен рассыпной тип кровоснабжения (более четырех сосудов), а дальнейшая мобилизация была затруднена из-за опаснос-ти повреждения сосудов. Данная ситуация побудила нас к переходу на открытую торакотомию.