ChildCareInfo

При видеоторакоскопической резекции доли, как и при классическом хирургическом вмешательстве, производят раздельную

обработку элементов корня легкого.

Этапы видеоторакоскопической лобэктомии:

1. Введение первого торакопорта, визуальная ревизия плевральной полости.

2. Установление рабочих торакопортов.

3. Основной этап — резекция доли.

4. Удаление резецированной доли, проверка аэро- и гемостаза.

5. Установка дренажной трубки, ушивание троакарных доступов.

Послеоперационное лечение включает в себя инфузионную терапию с целью

ликвидации дефицита жидкости, улучшения реологических свойств крови, коррекции водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния, а также с целью энергетического обеспечения; антибактериальную терапию и кар-диотоническую терапию с целью профилактики перегрузки малого круга кровообращения; мероприятия, направленные на улучшение и стимуляцию дренажной функции бронхов с целью профилактики гипостатической пневмонии.

Наиболее часто при бронхоэктазии поражаются нижняя доля слева и справа, а также язычковые сегменты, поэтому в данной главе рассматриваются оперативно-технические приемы вмешательства на данных отделах легкого.

26.2.2. Левосторонняя нижняя лобэктомия

Первый этап. Во всех случаях первый торакопорг (10 мм) устанавливают после разреза кожи длиной около 10 мм в области угла лопатки при отведенной вверх руке, что соответствует точке, расположенной в четвертом—пятом межреберье по заднеподмышечной линии. Через этот торакопорт с помощью 10-миллиметрового зонда-пальпатора легкое слегка отдавливают для удаления из него остатков воздуха; данная манипуляция позволяет косвенно судить о наличии спаечного процесса в плевральной полости. При наличии спаек необходимо либо пальпатором, либо, удалив торакопорт, пальцем разъединить спайки и образовать оптическое пространство, необходимое для первичного осмотра. Выраженный спаечный процесс является относительным противопоказанием к видеоторакоскопической операции, поэтому необходимо индивидуально решить вопрос о возможности и необходимости дальнейшего проведения операции данным способом.

Большое значение мы придаем состоянию междолевой борозды. При отсутствии последней или недостаточной ее выраженности видеоторакоскопи-ческая лобэктомия трудновыполнима, а чаще вообще невыполнима, поскольку затруднен доступ к корню легкого.

Второй этап. Второй торакопорт (10 мм) устанавливают под контролем оптической системы в седьмом межреберье по заднеподмышечной линии. Данная точка является оптимальной для установления оптики. Располагаясь (в диафрагмальном синусе) далеко от корня легкого, она, с одной стороны, Дает возможность панорамного осмотра плевральной полости, а с другой — позволяет приближаться к месту манипулирования, увеличивая изображение и не создавая помех для действия другими инструментами.

Третий и четвертый торакопорты (12 мм) устанавливают соответственно в седьмом межреберье по среднеключичной линии и в шестом межреберье по паравертебральной линии. Место установки третьего торакопорта посредине

расстояния между реберной дугой и со- 1 ском объясняется не только функциональностью и косметическим эффектом. Этим обеспечивается профилактика повреждения и нарушения роста молочной железы у девочек, что часто наблюдается при традиционной торакотомии, выполняемой передним и переднебоковьщ доступом.

Необходимо отметить, что от правильности места установления торако-портов зависит удобство хирургических манипуляций. В отличие от некоторых авторов [4, 8], рекомендующих устанавливать торакопорты по одному межреберью, мы применяем схему расположения в виде ромба (рис. 26-4).

Преимуществом подобного расположения является возможность:

1. Подводить сшивающий аппарат к анатомическим образованиям (сосуды, бронх, ткань легкого) под разным углом, что существенно облегчает этот важный этап операции.

2. Осматривать внутригрудные образования с разных позиций, что обеспечивает их лучшую визуализацию.

3. Осуществлять тракцию легкого в разных направлениях, что облегчает манипуляции на корне легкого.

Третий этап. Этот этап является наиболее ответственным и опасным. Верхнюю долю через первый торакопорт зажимом типа ВаЬсоск захватывают и отводят кверху. Нижнюю долю через третий торакопорт также зажимом ВаЬсоск отводят в противоположном направлении. Междолевые сращения через четвертый торакопорт разъединяют электродом и изогнутым диссектором в коагуля-ционном режиме, при этом обнажается корень нижней доли, после чего начинают вьщеление артериальных сосудов. Для этой цели удобнее использовать изогнутые диссекторы и эндоретрактор (рис. 26-5).

Для последующего свободного прохождения бранш линейного эндостеплера необходимо мобилизовать сосудистый ствол в пределах 10 мм. При выделении артерии базальной пирамиды в зависимости от анатомических особенностей проводят либо раздельную мобилизацию артерии VI сегмента и нижней доли, либо выделяют общий ствол базальной пирамиды. Прошивание и рассечение всех артериальных сосудов базальной пирамиды доли легкого, как правило, производят одномоментно наложением линейного эндостеплера типа «ENDO-GIA 30» или «EZ-35» («Auto Suture», «Ethicon») (рис. 26-6).