ChildCareInfo

5. При введении троакаров все канюли изначально должны направляться в сторону операционного поля, что в дальнейшем значительно облегчает манипуляции с ними, так как троакар, даже не придерживаемый ассистентом, всегда остается направленным в сторону операционного поля. Выворачивание неправильно введенного троакара в сторону операционного поля ведет к дополнительной травме париетальной брюшины, образованию в этом месте гематомы, дополнительной потере газа и образованию эмфиземы в подкожной клетчатке.

6. Наиболее целесообразным считается такое расположение рабочих канюль, когда используемые для лапароскопической препаровки инструменты сходятся своими рабочими частями в месте операции под углом, близким к 90° (рис. 6-6).

Серьезной проблемой, особенно у маленьких детей, является удержание поставленной канюли в нужном положении. Предотвратить ее выпадение наружу, а также полное погружение в брюшную полость можно путем дополнительной фиксации канюли к коже с помощью швов или специальных фиксирующих троакар винтовых накладок.

В последнем случае важно помнить о недопустимости использования пластиковых фиксирующих манжет вместе с металлическими многоразовыми троакарами, так как действующая как электрический изолятор пластиковая манжета при проведении электрокоагуляции может явиться причиной ожога

кишки. Таким образом, нужно применять многоразовые троакары с уже нанесенной на них винтовой нарезкой или металлические фиксирующие манжеты.

При введении рабочих троакаров необходимо избегать их расположения напротив лапароскопа, так как работа инструментами «против камеры» очень неудобна для хирурга из-за зеркального характера изображения на экране.

Стандартное лапароскопическое исследование брюшной полости проводится во всех случаях выполнения лапароскопии — диагностической или лечебно-хирургической.

При проведении диагностического осмотра брюшной полости в основном используют два (очень редко три) троакара (рис. 6-7).

Рис. 6-6. Расположение троакаров для рабочих инструментов: а - правильное; б, в - неправильное.

Рис. 6-7. Операционные доступы при диагностической лапароскопии. Места введения троакаров: 1 -троакар 5,5 мм (для лапароскопа 5 мм, 30°); 2 -троакар 3-5,5 мм (для пальпатора или атравмати-ческого зажима-гаспера).

6.1.3. Ревизия верхнего этажа брюшной полости (выше поперечной ободочной кишки)

Эту процедуру удобнее проводить, приподняв головной конец операционного стола примерно на 30° (в результате такого наклона стола происходит смещение книзу поперечной ободочной кишки и большого сальника). В ходе ревизии осматривают следующие отделы:

1. Печень, круглую связку печени. Практически только самая задняя часть печени плохо визуализируется при лапароскопическом исследовании.

2. Желчный пузырь на всем протяжении.

3. Антродуоденальный отдел желудка.

4. Печеночный изгиб ободочной кишки.

5. Проекционную область забрюшинно расположенной правой почки, которая у маленьких детей с их тонкой париетальной брюшиной нередко хорошо просматривается почти на всем протяжении.

6. Переднюю стенку желудка и lig. gastro-colicum.

7. Кардиальный отдел желудка, пищеводно-желудочный переход и lig. gepato-gastricum осматривают после поднятия пальпатором левой доли печени и введения лапароскопа под нее.

8. Селезенку.

9. Селезеночный угол толстой кишки.

10. Диафрагму и париетальную брюшину верхнего этажа брюшной полости.

6.1.4. Ревизия среднего этажа брюшной полости

Обычно осмотр проводят в положении больного на спине с некоторым наклоном стола в ту или другую сторону в зависимости от осматриваемого отдела брюшной полости.

В ходе ревизии осматривают следующие отделы:

1. Слепую кишку с червеобразным отростком.

2. Восходящую, поперечную ободочную, нисходящую кишки.

3. Большой сальник.

4. Лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки и илеоцекального угла.

5. Всю тонкую кишку от илеоцекального перехода до связки Трейтца. Проводить ревизию тонкой кишки удобнее ретроградно начиная от илеоце-

кального угла. В большинстве случаев при этом пользуются зондом-пальпатором, поочередно выводя в поле зрения и осматривая тонкую кишку петля за петлей. В некоторых случаях, когда требуется наиболее тщательная ревизия именно тонкой кишки (например, подозрение на дивертикул Меккеля, ангиоматоз тонкой кишки и др.), используют два атравматических зажима-граспера, позволяющих очень удобно «перебирать» петли кишки без риска пропустить какую-либо из них. При осмотре наиболее проксимального отдела тощей кишки и связки Трейтца требуется опустить головной конец операционного стола, а также отвести кверху — переместить в верхний этаж брюшной полости — сальник и поперечную ободочную кишку.