ChildCareInfo

Объем использованного при этом газа колеблется от 1 — 1,5 л у маленьких детей до 3-5 л у подростков.

Все последующие троакары вводят в брюшную полость только под контролем видеоэкрана. При этом место проведения троакара контролируют пальпа-торно через переднюю брюшную стенку под визуальным контролем со стороны брюшной полости. Достаточно полезным приемом является также подсветка лапароскопом места введения троакара, так как при этом четко визуализируются проходящие в этом месте сосудистые структуры (особенно у детей с их тонкой передней брюшной стенкой).

Пункция брюшной полости тупоконечным троакаром у детей старшего возраста.

Малая травматичность и постепенность прохождения брюшной стенки обеспечивают использованием исключительно «колющих» троакаров с конической формой острия стилета (рис. 6-4). Эти троакары проходят через переднюю брюшную стенку, раздвигая ткани, при этом полностью исключаются такие осложнения, как кровотечение из передней брюшной стенки вследствие травмы сосудов (особенно a. epigastrica inf.), что нередко наблюдается при применении «режущих» пира-мидальных троакаров (рис. 6-5).

Особую осторожность следует соблюдать при введении таких «режущих» троакаров с пирамидальной формой стилета. Они очень остры, легко проходят через переднюю брюшную стенку, разрезая ткани практически без

приложения силы, при этом дозировать степень прилагаемого усилия, избегая «проваливания» троакара, труднее, чем при введении конических троакаров. Использование троакаров с защитными механизмами («Auto Suture», «Ethicon») несколько уменьшает, но отнюдь не исключает опасность травмы сосудов передней брюшной стенки или внутренних органов, особенно при неконтролируемом «проваливании» в брюшную полость.

При соблюдении перечисленных выше принципов, как правило, не наблюдается каких-либо осложнений, связанных с введением троакаров в брюшную полость.

6.1.1. Определение необходимого количества троакаров

Количество троакаров варьирует в зависимости от характера выполняемого оперативного вмешательства и определяется исходя из следующих принципов:

1. Всегда целесообразно обходиться минимально достаточным набором троакаров. В большинстве случаев (лапароскопические операции при остром аппендиците и его осложнениях, острой и хронической спаечной кишечной непроходимости, кишечной инвагинации, патологии сальника и гинекологической патологии, варикоцеле, операциях при абдоминальном крипторхизме, мультикистозе почки, и др.) достаточно бывает трех канюль — одной для лапароскопа (управляемого ассистентом хирурга) и двух рабочих троакаров (управляемых работающим двумя инструментами хирургом).

2. Четвертый троакар требуется в основном для проведения постоянной длительной ретракции (например, печени при лапароскопической холецист-эктомии, селезенки при лапароскопической спленэктомии, правой доли печени при нефрэктомии справа).

Рис. 6-4. Конический троакар,

пирамизрльный троакар,

3. Введение дополнительного пятого троакара требуется очень редко, в основном при возникновении в ходе операции каких-либо технических сложностей для обеспечения лучшей визуализации операционного поля или при развитии осложнений (кровотечения и пр.).

6.1.2. Выбор мест расположения троакаров

При выборе точек введения дополнительных троакаров следует соблюдать некоторые общие принципы:

1. Расположение троакаров на передней брюшной стенке при разнообразных видах оперативных вмешательств бывает различным.

2. Расстояние между канюлями не должно быть слишком маленьким — не менее 7—10 см. У маленьких детей с небольшой площадью передней брюшной стенки соблюсти это расстояние между троакарами довольно сложно, из-за чего нередко приходится отклоняться от принятых у взрослых стандартных точек установки троакаров.

3. Троакары рабочих инструментов не должны располагаться слишком близко к лапароскопу, с тем чтобы в процессе манипуляций троакары не цеплялись один за другой.

4. Целесообразно перед началом операции отметить цветным маркером места введения троакаров на передней брюшной стенке, перепроверяя, однако, безопасность выбранных мест в ходе операции пальпаторно (нажимая пальцем на переднюю брюшную стенку под контролем видеоэкрана) и с помощью трансиллюминации (подсвечивая лапароскопом переднюю брюшную стенку для четкой визуализации сосудистых ветвей).