ChildCareInfo

При выполнении любой лапароскопической операции исследование всегда начинается с диагностического этапа. Перед началом манипуляции во всех случаях проводят тщательную глубокую пальпацию брюшной полости под наркозом, что нередко позволяет более четко выявить наличие и расположение раздутых петель кишок, опухолевидных образований, воспалительных инфильтратов, инвагината и др.

Кроме того, во время пальпации контролируют достаточность опорожнения желудка и мочевого пузыря.

6Л. Методика диагностической лапароскопии

Рис. 6-1. Тупоконечный 5,5-миллиметровый троакар.

При выполнении диагностической лапароскопии наиболее ответственными и потенциально опасными в плане возникновения осложнений являются первые две пункции брюшной полости: наложение пневмоперитонеума и слепое введение первого троакара.

В детской хирургии, как и в хирургии общего профиля, для наложения пневмоперитонеума широко используется пункция брюшной полости с помощью иглы Вереша.

Оптимизация техники наиболее ответственного этапа оперативного вмешательства — первичного вхождения в брюшную полость с использованием тупоконечного троакара (рис. 6-1) — позволяет избежать серьезных пункцион-ных осложнений (повреждение крупных сосудов и полых органов).

В последние годы для первичного вхождения в брюшную полость мы широко используем метод прямой пункции брюшной полости тупоконечным троакаром в собственной модификации.

Этапы прямой пункции брюшной полости:

1. Выполняют разрез кожи длиной 5 мм (для 5,5-миллиметрового троакара) по верхнему краю пупочного кольца (рис. 6-2, а). У детей раннего возраста выше разреза переднюю брюшную стенку приподнимают левой рукой.

2. Через кожный разрез вводят острый зажим типа «москит» и с его помощью расслаивают апоневроз без вскрытия брюшной полости (рис. 6-2, б).

3. В том же положении, но уже с помощью тупоконечного зажима (типа «бильрот») вскрывают брюшину (рис. 6-2, в). Момент проникновения в брюшную полость обычно четко ощущается хирургом. При этом практически всегда можно услышать характерный звук всасывания воздуха в брюшную

ПОЛОСТЬ

Рис. 6-2. Этапы первичного вхождения в брюшную полость методом прямой пункции тупоконечным троакаром у детей раннего возраста (а, б, в, г. Пояснения в тексте.).

4. Не меняя положения левой руки, приподнимающей переднюю брюшную стенку, через 5-миллиметровый разрез вводят тупоконечный троакар диаметром 5,5 мм, который оказывается плотно фиксированным в тканях (рис. 6-2, г). Правильность положения троакара контролируют с помощью введенного в него лапароскопа. У детей старшего возраста, особенно с выраженной подкожно-жировой клетчаткой, переднюю брюшную стенку помогает приподнимать ассистент хирурга (рис. 6-3). Если ранее больному была выполнена срединная лапаротомия, то первичную пункцию брюшной полости выполняют в максимальном удалении от послеоперационных рубцов.

5. Удостоверившись в правильном расположении троакара, начинают инсуффляцию С02 с помощью электронного инсуффлятора. При этом первоначально скорость введения газа не превышает 1 л/мин. Постепенное повышение внутри-брюшного давления и плавный поток газа на этом этапе свидетельствуют о свободном расположении конца троакара в брюшной полости (не упирающегося в стенку кишки или сальник). После введения таким образом 1 л газа скорость потока увеличивают до 10 л/мин и накладывают пневмоперитонеум заданного напряжения.

Оптимальный уровень внутрибрюшного давления у старших детей обычно составляет 12—14 мм рт. ст. Это значение изменяется в следующих случаях:

— у новорожденных детей все исследования и операции проводят при значениях внутрибрюшного давления около 5—8 мм рт. ст.;

— при выраженном парезе тонкой кишки (чаще всего в случаях острой спаечной кишечной непроходимости) для получения достаточного для манипуляций объема свободной брюшной полости требуется создание более высокого внутрибрюшного давления — до 18 мм рт. ст.

Заполнение брюшной полости газом контролируют пальпаторно и перку-торно (исчезновение печеночной тупости, коробочный звук во всех отделах брюшной полости).