ChildCareInfo

ную полость (способ удержания такого троакара в руке несколько отличается и предусматривает обязательное ограничение его свободного хода пальцем).

2. Конструкция клапанного механизма троакара должна обеспечивать:

— минимальную потерю газа при введении, извлечении инструментов. Этому требованию соответствуют все три варианта клапанных механизмов — шариковый клапан, клапан типа trumpet valve и клапаны типа пар valve (рис. 2-18);

— при необходимости возможность извлечения через троакар каких-либо объектов или введение в брюшную полость приспособлений (чаще всего иглодержателя с иглой и нитью). Для выполнения этой задачи подходят только два последних варианта клапанов, предусматривающих возможность ручного их открытия, при этом наиболее удобным в обращении нам представляется клапан типа flap valve;

— хорошую фиксацию на передней брюшной стенке, чего особенно сложно добиться у маленьких детей с малой толщиной передней брюшной стенки.

Соответствие троакара этим требованиям обеспечивается: наличием матового на-пыления на канюле, что делает троакар менее гладким (также это обеспечивает меньшее бликование его в брюшной полости при попадании мощного пучка света) (рис. 2-19); наличием винтовой нарезки на проксимальной части канюли (рис. 2-20); использованием специальных винтовых фиксаторов, на-деваемых на канюлю. При этом следует помнить об опасности использования электроизолирующих пластиковых фиксаторов вместе с металлическими троакарами.

Несмотря на все эти приспособления, во многих случаях у маленьких детей целесообразно в самом начале операции фиксировать троакары к коже в правильном положении с помощью швов, что обеспечивает в дальнейшем значительную экономию времени и моральных сил.

Рис. 2-18. Варианты клапанных механизмов троакаров.

Рис. 2-19. Троакар с матовым напылением («Karl Storz»).

Рис. 2-20. Винтовая нарезка канюли троакара.

3. Максимальная взаимозаменяемость и универсальность троакаров и инструментов. Использование во время операции в основном троакаров диаметром 5,5 мм позволяет широко варьировать в ходе операции положение инструментов, а также при необходимости изменять место расположения 5-миллиметрового лапароскопа (чаще всего применяемого нами). При составлении плана операции нужно заранее предусмотреть такие моменты, а также тщательно продумать место введения больших (диаметром 11 или 12 мм) троакаров. Обязательным при использовании таких троакаров является наличие пе-реходных редукторов (12—10—5 мм) или, что более удобно, накладок на троакар для использования через них 5-миллиметровых инструментов и оптики.

2.8. Инструменты для манипуляций

Большинство современных многоразовых лапароскопических инструмен тов имеют модульную конструкцию, т.е. они полностью разбираются на со ставляющие, отдельно стерилизуемые части — рабочую часть, рукоятку, изо лирующую оболочку (рис. 2-21).

Рукоятки имеют различную форму — с кремальерами или без (рис. 2-22) — для наибольшего удобства в обращении и, кроме того, максимального приближения к привычным движениям хирурга (как при открытых операциях).

Одним из основных направлений в дизайне современных инструментов является обеспечение как можно большего количества степеней свободы в движениях рабочих частей (рис. 2-23).

Грасперы. Грасперы делятся на травматические и атравматические в зависимости от конструкции браншей инструментов (наличия зубцов и т.д.). Мы в своей работе применяем разнообразные зажимы диаметром 5 мм.

Эндоскопические грасперы имеют несколько назначений:

1. Жесткий захват тканей. Осуществляется в основном с использованием грасперов — травматических и атравматических — с кремальерами различной конструкции, фиксирующих бранши в закрытом состоянии.

2. Атравматический захват и удержание органов и тканей.

3. Атравматическая диссекция тканей. Осуществляется с помощью мягких атравматичес-ких зажимов — прямых и изогнутых (рис. 2-24),

преимущественно с двумя движущимися браншами, обязательно с возможно стью удобного вращения рабочих частей вокруг своей оси.