ChildCareInfo

Рис. 2-15. Биполярный коагулятор с узкими бран-шами.

обеих браншей инструмента, в связи с этим мы отдаем ей предпочтение при работе в непосредственной близости к сосудистым образованиям или кишечной стенке.

Применяются следующие монополярные коагулирующие инструменты:

— грасперы (см. выше);

— ножницы (см. выше);

— крючки различной формы (рис. 2-16), используемые для препаровки, особенно удобные при разделении обширных сращений или массивов брюшины в удалении от сосудов или кишок;

— монополярные электроды другой формы — круглые, «лопаточки» и др. — в основном используются для остановки паренхиматозных кровотечений (из ложа желчного пузыря, после щипцовой биопсии печени, селезенки и т.д.). Эти инструменты (а также крючки) чаще всего снабжаются каналом для отсасывания, что позволяет совмещать отсасывание крови и коагуляцию места кровотечения.

2.6. Система аспирации—ирригации

Аквапуратор — система для аспирации и ирригации — необходима для проведения санации брюшной полости, используется также в случаях возникновения кровотечения для быстрого обнаружения кровоточащего участка. Современные системы должны обеспечивать удобное использование обеих функций — введение и отсасывание жидкости с помощью манипуляций одной рукой (рис. 2-17). Аквапуратор имеет накопительный сосуд (не менее 2 л) и снабжен автоматическим устройством отключения при его переполнении, что повышает срок службы аппарата. Для промывания брюшной полости используется физиологический раствор или раствор фурациллина.

Рис. 2-16. Виды монополярных крючков: а - L-об-разный; б - шаровидный; в, г - «лопата».

Рис. 2-17. Аквапуратор («Ка11 81ог7»).

Весьма важной частью используемого для лапароскопических вмешательств оборудования является операционный стол с электроприводом, позволяющим легко и быстро менять положение тела, что особенно необходимо во время проведения ревизии и промывания брюшной полости.

2.7. Инструменты доступа

В настоящее время различные фирмы производят большое количество лапароскопических инструментов разнообразной конструкции и назначения.

При этом стандартные, уже хорошо знакомые, наборы инструментов постоянно совершенствуются, дополняются оригинальными конструкциями, предназначенными для выполнения конкретных хирургических манипуляций или отдельных этапов операции. В нашей стране детские эндохирурги, как и эндохирурги общего профиля, используют практически только металлические стерилизуемые инструменты и троакары многоразового использования, так как они значительно доступнее и дешевле в эксплуатации.

Троакары. В нашей клинике мы используем троакары фирмы «Karl Storz». В зависимости от целей и задач применяются троакары следующих диаметров:

— 3 мм — при выполнении лапароскопических операций у детей раннего возраста;

— 5,5 мм — в подавляющем большинстве случаев для 5-миллиметровой оптики и 5-миллиметровых инструментов;

— 11 мм — при операциях, по ходу которых требуется извлечение каких-либо объектов из брюшной полости (чаще всего червеобразного отростка или желчного пузыря), а также для интраоперационного использования стандартного клип-аппликатора (10 мм);

— 12 мм (фирмы «Auto Suture») — применяется редко, для специальных целей — введения эндостеплера или лапароскопического мешка при проведении лапароскопической спленэктомии.

Мы предъявляем следующие требования к используемым троакарам:

1. Минимальная травматизация передней брюшной стенки при проведении троакара. В связи с этим мы используем только троакары с конической формой острия. Эти троакары проходят брюшную стенку, постепенно раздвигая ее слои; для их введения требуется большее усилие, чем при введении острых пирамидальных троакаров, однако полностью исключается возможность повреждения сосудов передней брюшной стенки острой режущей гранью.

При необходимости использования троакаров диаметром 12 мм с пирамидальной формой острия важно особенно тщательно выбирать место для их введения, ориентируясь на проекцию прохождения a. epigastrica, используя предварительную трансиллюминацию передней брюшной стенки, и обязательно под контролем видеоэкрана. Имеющийся на современных одноразовых троакарах диаметром 12 мм защитный механизм, перекрывающий острие троакара при вхождении в брюшную полость, несколько уменьшает, но совсем не исключает повреждение внутренних органов при неконтролируемом проведении такого очень острого троакара, а тем более при «проваливании» в брюш-