ChildCareInfo

Определение внезапной смерти (ВС) в детском возрасте, по данным литературы, включают следующие критерии:

• Возраст внезапно умершего ребенка один год и старше.

• Внезапная потеря сознания перед смертью.

• Наступление смерти в пределах 24 часов с момента появления клинических симптомов болезни.

• Обычное для больных активное состояние перед наступлением смерти.

• Внезапное наступление смерти до госпитализации больных.

Частота

Доля внезапной сердечной смерти (ВСС) в возрасте от 1 года до 20 лет составляет от 2 до 20% в общей структуре смертности в этом возрасте.

Патогенез

• ВСС с точки зрения патофизиологических механиз -мов может иметь два варианта: 1) быстрая остановка сердца, связанная с фибрилляцией желудочков (ФЖ), и вторичная смерть мозга; 2) медленная остановка сердца, в основе которой лежит угнетение дыхания при заболеваниях и повреждениях ЦНС. У детей такую смерть могут вызвать разрыв аневризм церебральных сосудов, ангиомы, опухоли, травматические и воспалительные заболевания ЦНС.

• Основным механизмом ВСС является аритмоген-ный — фибрилляция желудочков (80%), реже — брадикардия или асистолия (20%); в единичных случаях ВСС неаритмогенная (разрыв аорты или тампонада сердца при инфаркте миокарда).

Внезапная смерть в общей педиатрической популяции

Наиболее частые причины ВСС в общей педиатрической популяции следующие: миокардиты, гипертрофические кардиомиопатии, аномалии коронарных артерий, разрыв аорты.

Миокардиты

• ВСС наблюдается в 5-9% от вирусных миокардитов. Диагностика вирусных миокардитов представляет значительные грудносги. Заболевание может протекать бессимптомно или только в виде легкого «вирусного синдрома». Смерть наступает внезапно.

• Острые миокардиты, обнаруженные на вскрытии удетей с ВС, протекают с распространенными некрозами вплоть до образования острых аневризм, с вовлечением в процесс проводящей системы, стенок мелких артерий и капилляров с периваскулярным воспалением. Нередко пораженным оказывается гипоталамус, ВС при миокардитах чаще отмечается у мальчиков.

• Миокардит должен быть заподозрен при наличии синусовой тахикардии, несоответствующей лихорадке, появлении нерегулярного ритма или брадикардии, одышки при отсутствии пневмонии. Позже появляются объективные клинические признаки застойной сердечной недостаточности в виде ритма галопа, кардиомегалии, гепатомегалии, одышки, а также возможны высыпания на коже у детей старшего возраста.

• Если клинически заподозрен миокардит у ребенка, считавшегося до появления симптомов заболевания здоровым, необходимо провести электрокардиографическое и рентгенологическое исследование. В классических случаях на ЭКГ определяется низкий вольтаж комплекса QRS (не более 5 мм общей амплитуды желудочкового комплекса в отведениях от конечностей). Низкий вольтаж может быть также в грудных отведениях. Часто определяются уплощенный зубец Т, депрессия сегмента 8Т, атри-овентрикулярная блокада, желудочковая экстраси-столия.

• На рентгенограмме изменения могут быть от мини-мальных до кардиомегалии различной степени с венозным застоем и даже отеком легких. Если диагноз миокардита подтверждается, необходимо провести эхокардиографическое исследование для определения размеров полостей левого желудочка, его функции и исключения выпота в перикард. При данном обследовании могут быть обнаружены больные с бессимптомным течением хронической кардиомиопа-тии, при этом интеркуррентная вирусная инфекция является поводом для обнаружения у них изменений сердца. В таких случаях после ликвидации острых воспалительных проявлений больным проводится биопсия миокарда.

• В случаях постановки диагноза миокардита дети должны находиться в палатах интенсивной терапии, им проводится телеметрический контроль в течение не менее 24 ч.

• Летальность при миокардитах составляет 10-25% и может быть следствием аритмий.

• Лечение включает ограничение физической активно -сти, постельный режим в острой фазе болезни. Диуретики и противоаритмические препараты назначают по показаниям. При остром миокардите дигиталис может усиливать аритмию, поэтому используется по возможности в малых дозах. Основными средствами лечения острых миокардитов являются иммуносуп-рессоры (стероиды, циклофосфамид или азатиоп-рин).

Гипертрофические кардиомиопатии

• По данным В. Магоп и соавт., среди наблюдавшихся 35 детей с гипертрофическими кардиомиопатиями (ГКМП) 31% умерли внезапно. ГКМП является также наиболее частой причиной ВСС у спортсменов.