ChildCareInfo

Анамнез, клиническая симптоматика

Врожденный митральный стеноз у новорожденных и в раннем детском возрасте имеет ряд клинических особенностей:

• Тяжелые формні митрального стеноза могут сопровождаться респираторным дистресс-синдромом разной степени выраженности — от отека легких сразу после рождения ребенка (если кровообращение между предсердиями недостаточно; наличие дефекта межпредсердной перегородки приводит к декомпрессии левого предсердия) до проявлений перегрузки малого круга кровообращения и клиники сниженного сердечного выброса.

• Средней тяжести и легкие формні митрального стеноза обычно приводят к появлению клинических проявлений в неонатальном периоде в виде малого сердечного выброса и правожелудочковой недостаточности в виде частых легочных инфекционных заболеваний, низких показателей физического развития, утомляемости, а также тахипноэ, хронического кашля и тошноты.

Удетей митральный стеноз в первую очередь проявляется снижением толерантности к физической нагрузке. В клинической картине обычно определяются следующие симптомы:

• Перегрузка сосудов малого круга приводит к усугублению выраженности одышки пропорционально тяжести митрального стеноза (от одышки в период физических усилий до пароксизмальной ночной одыш-ки, ортопноэ и даже отека легких). Одышка может усугубляться под воздействием других причин, приводящих к увеличению кровотока через митральный клапан (эмоциональный стресс, повышение температуры, респираторные инфекции, фибрилляция предсердий с частым желудочковым ритмом).

• Признаки правожелудочковой недостаточности, включая периферические отеки и увеличение печени.

• Предсерддаїе аритмии: больные с митральным стено -зом, включая даже тех, у которых ранее не было клинических проявлений заболевания, могут внезапно развить мерцание-трепетание предсердий, хотя это и не очень характерно для течения митрального стеноза в детском и подростковом возрасте. Причиной развития данного нарушения ритма сердца является перерастяжение левого предсердия. Возникшее мерцание-трепетание предсердий может приводить к следующим изменениям:

• исчезновение предсердной волны заполнения лево -го желудочка, что снижает системный сердечный выброс, и одного этого может быть достаточно для возникновения или значительного усугубления проявлений застойной сердечной недостаточности;

• тромбоэмболические осложнения (местны

е или системные нарушения свертываемости) возникают примерно у 10-20% больных со стенозом митрального клапана. Большинство этих эмболов образуется в левом предсердии и их отрыв результи-руется тромбоэмболией сосудов головного мозга, приводящей к инсульту; • инфекционный эндокардит является редким осложнением и должен подозреваться в случае, когда эмболизация происходит на синусовом ритме.

• Гемофтиз может возникать вследствие разрыва дила-тированных бронхиальных вен. Кровянистое отделяемое изо рта или пенистая кровянистая мокрота являются манифестирующим признаком данного осложнения, которое обычно приводит к отеку легких. Оба этих осложнения обычно сопровождают тяжелые, длительно существующие и прогрессирующие митральные стенозы и в педиатрической практике встречаются редко.

• Боль в области грудной клетки возникает у 15% боль-ных митральным стенозом.

• Дисфагия может возникать из-за сдавления пищевода расширенным левым предсердием. У детей этот признак возникает редко.

• Першение в горле и поперхивание могут возникать в тех случаях, когда дилатированное левое предсердие сдавливает возвратный глоточный нерв. Это очень редкая форма манифестации тяжелого митрального стеноза у детей.

Физикальное обследование:

При легкой или средней степени выраженности митрального стеноза могут выявляться следующие изменения:

• Увеличение громкости легочного компонента второго сердечного тона пропорционально повышению легочного артериального давления.

• Низкочастотный диастолический шум, начинаю -щийся вскоре после второго тона, наилучшим образом выслушивающийся на верхушке сердца, с позд-недиастолической акцентуацией (если у больного наличествует синусовый ритм). Интенсивность и длительность шума прямо пропорциональны выраженности обструкции митрального клапана.