Подклапанный стеноз аортыСтраница 3
Физикальные данные:
• Физическое развитие детей с изолированным субаор -тальным стенозом нормальное.
• Периферический пульс симметричный, иногда мало -го объема.
• Определяется увеличенная волна а югулярного венозного пульса. Югулярная волна хорошо определяется у детей и связана с уменьшением правожелудоч-кового комплайнса из-за гипертрофии межжелудочковой перегородки со сторонні правого желудочка.
• Пальпируется дрожание каротиддаїх артерий, а в 1/3 случаев определяется прекордиальное дрожание при умеренном субаортальном стенозе (градиент давления <50 мм рт. ст.) и у половины больных с тяжелым стенозом.
• Усиленный верхушечный толчок определяется практически у всех пациентов с умеренным субаортальным стенозом.
• Первый тон сердца не изменен.
• Второй тон сердца короткий и узкий из -за удлинения продолжительности систолы левого желудочка. Парадоксальное расщепление второго тона подтверждает возникновение левожелудочковой дисфункции при тяжелом субаортальном стенозе.
• Систолический щелчок открытия клапана и шум изгнания при изолированном субаортальном стенозе отсутствуют. Данные аускультативные проявления позволяют дифференцировать субаортальный стеноз и клапанный стеноз аорты.
• У больных с субаортальным стенозом определяется низкоамплитудный систолический шум 2-4/6 интенсивности по Левине, лучше выслушивается во втором и третьем межреберье слева в парастернальной области, проводится в надгрудинную ямку. Продолжительность шума пропорциональна величине обструкции выходного тракта левого желудочка.
• Может определяться ранний диастолический шум аортальной регургитации, который наблюдается у 3050% пациентов.
• Редко определяется пансистолический шум митральной регургитации из-за дисфункции папиллярных мышц.
Инструментальная диагностика
Электрокардиография:
• У 50-80% пациентов с субаортальным стенозом выяв-ляется различной степени выраженности гипертрофия левого желудочка, однако даже при тяжелом стенозе показатели ЭКГ могут быть нормальными. Глубокий зубец Q в левых прекордиальных отведениях свидетельствует о гипертрофии межжелудочковой перегородки. Перегрузка миокарда левого желудочка по типу strain наблюдается примерно у 25% пациентов и свидетельствует о тяжелой обструкции выходного тракта левого желудочка.
Эхокардиография (рис. 29):
• Эхокардиография позволяет определить локализацию, вариант и протяженность субаортального сужения выходного тракта левого желудочка. Проводится оценка величины гипертрофии левого желудочка и его функции, диастолических параметров камеры. Визуализируются вторичные изменения при подкла-панном стенозе, такие как аортальная регургитация, постстенотическая дилатация аорты, митральная недостаточность. Могут обнаруживаться сопутствующие врожденные пороки сердца, имеющие гемодина-мическое значение при субаортальном стенозе.
• Для постановки диагноза важное значение имеет двухмерная эхокардиография с цветовым доппле-ром. Этот метод исследования проводят для установления прогрессирования порока и результатов хирургической коррекции.
• М-эхокардиография позволяет диагностировать порок по косвенным признакам, которыми являются раннее систолическое прикрытие аортальных створок (обусловлено эффектом Venturi) и систолическое трепетание аортальных створок.