Дискинезии билиарной системыСтраница 2
Гипокинетическая форма дискинезии желчных путей (80% всех дискинезий) наблюдается чаще у детей с преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. Этому способствует выделение антихолецистокинина, избыточное количество которого значительно снижает образование холецистокинина в двенадцатиперстной кишке. Снижение его синтеза, являющегося холекинетическим агентом, еще более замедляет двигательную функцию желчного пузыря. При гиперкинетической форме дискинезии у больного чаше преобладает тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Раздражение блуждающего нерва приводит к сокращению желчного пузыря и спазму сфинктеров пузырного и общего протоков.
Нарушение нейрогуморальной деятельности приводят к дискоординации тонуса и двигательной функции желчного пузыря и желчных протоков с дальнейшим нарушением пассажа желчи в кишечник. Нарушение ритмики поступления желчи в кишечник уменьшает бактерицидные свойства верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ведет к дисбактериозам, дискинезиям кишечника. Длительно текущая дискинезия, вызывая застой и инфицирование желчи, заброс кишечного содержимого в желчный пузырь (рефлюкс), приводит к холециститу.
Болевой синдром при гиперкинетической форме дискинезии желчных путей является следствием внезапного повышения давления в желчном пузыре, который сокращается при внезапно возникшей гипертонии Люткенса или Одди. Болевой синдром при гипокинезии обусловлен преимущественным растяжением инфундибулярной части желчного пузыря.
КЛАССИФИКАЦИЯ. В зависимости от этиологических факторов дискинезии желчных путей подразделяют на первичные и вторичные. Кроме того, выделяют две основные клинические формы этой патологии: гиперкинетическую (гипертоническую) и гипокинетическую (гипотоническую). При гипертонической (гипертонически-гиперкинетической) форме дискинезии тонус желчного пузыря и сфинктеров желчных протоков повышен, а при гипотонической (гипотонически-гипокинетической) тонус и двигательная активность желчных путей снижены. При гипертонической дискинезии выделяют варианты с гипертонией желчного пузыря или (и) пузырного протока и спазмом сфинктера Одди. При гипотонической дискинезии может быть гипотония пузыря или недостаточность сфинктера Одди.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. Клинические проявления дискинезии характеризуются общими симптомами, чаще всего — невротического характера, и непосредственно обусловлены нарушениями двигательной функции желчевыводяших путей (так называемые местные симптомы). Клиническая картина заболевания определяется причиной, приведшей кдискинезии, и видом ее.
Нередко у таких больных возникают вазомоторный и нейровегетативный синдромы: потливость, тахикардия, гипотония, ощущение слабости, головная боль. У большинства больных имеются симптомы невроза: повышенная утомляемость, раздражительность, плаксивость, вспыльчивость. Наряду с этим дети жалуются на боли в правом подреберье, эпигастрии.
При гиперкинетической форме дискинезии желчных путей периодически возникает острая коликообразная, иногда сильная боль в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, плечо, а иногда в левую половину грудной клетки, область сердца. Боль, как правило, возникает внезапно, повторяется несколько раз в сутки, носит кратковременный характер, при этом не наблюдается повышения температуры тела, увеличения СОЭ, лейкоцитоза. Иногда приступы болей сопровождаются тошнотой, рвотой, нарушением функции кишечника.
Возникновение приступа боли в правом подреберье обусловлено не только погрешностями в еде, но и психоэмоциональным напряжением. Болевой синдром при гиперкинетической форме дискинезии желчных путей является следствием внезапного повышения давления в желчном пузыре, который сокращается также при внезапно возникшей гипертонии сфинктера Люткенса или Одди. Пальпаторно иногда отмечается болезненность в области проекции желчного пузыря. Могут быть положительными симптомы Василенко, Кера, Мерфи. Зоны кожной гиперестезии Захарьина—Геда в большинстве случаев отсутствуют. При пальпации живота вне периода обострения отмечается незначительная болезненность в области желчного пузыря и в подложечной области. Болевые точки, характерные для хронического холецистита, выражены нерезко или отсутствуют.