Патология почекСтраница 5
Целесообразность проведения таких вмешательств ставилась под сомнение некоторыми авторами из-за потенциальной возможности внутрибрюш-ных осложнений, возникающих при лапароскопических вмешательствах и нехарактерных для открытой оперативной нефроурологии.
Однако в последние годы с развитием лапароскопической техники и накоплением большого опыта оперирования в других областях появилась воз-ложность говорить о том, что лапароскопический доступ стал не более опасным, чем любой другой, и имеет при этом неоспоримые преимущества, например, перед люмботомией как по качеству обзора, так и по удобству манипуляций.
В настоящее время используют два принципиально отличных малоинва-зивных подхода при операциях на органах забрюшинного пространства — лапароскопический и ретроперитонеоскопический. При этом большинство хирургов применяют в практической работе первый — трансперитонеальный — доступ.
Разрабатываемые и используемые некоторыми авторами ретроперитонеос-копические методики оперирования на почке пока не нашли широкого применения из-за значительно большей частоты послеоперационных осложнений (в частности, пневмоторакса) и худших условий обзора и манипуляций по сравнению с перитонеоскопическим доступом.
Наш опыт проведения 42 лапароскопических нефрэктомий и 36 операций по поводу непаразитарных кист почки позволяет сделать некоторые выводы.
1. Лапароскопический доступ к правой и левой почкам является удобным и анатомичным, позволяет с минимальной травмой для тканей передней брюшной стенки добиться отличной визуализации всех отделов почки и мочеточника. Важными моментами являются широкое вскрытие забрюшинного пространства и хорошая мобилизация толстой кишки (восходящей или нисходящей, а также печеночного или селезеночного угла), что позволяет добиться намного более широкого доступа и панорамного обзора (по сравнению с люмботоми-ей) с визуализацией не только самой почки, но и важных анатомических образований вокруг нее.
2. При операциях по поводу кист почки объем доступа может быть значительно уменьшен за счет прицельного выхода и мобилизации только отдела почки, содержащего кистозную полость.
3. Точное дооперационное знание места расположения почки (особенно в случаях ее выраженной гипоплазии, нередко сочетающейся с дистопией), сосудистой архитектуры почки, локализации кисты позволяет правильно спланировать ход оперативного вмешательства, скорригировав точки введения троакаров, сам набор необходимых канюль с учетом предполагаемого использования конкретных инструментов — клип-аппликатора, эндостеплера и др.
4. Наиболее удобны для лапароскопического удаления почки в состоянии гипоплазии и аплазии. Небольшие размеры органа, значительно гипоплазиро-ванные сосуды, которые легко пересекаются при помощи биполярной или монополярной коагуляции, делают нефрэктомию в этих случаях операцией, сходной с удалением небольших доброкачественных кист забрюшинного пространства, при этом не возникает никаких технических сложностей на всех этапах выделения и удаления почки. Единственным затруднением может явиться отыскание аплазированной почки в забрюшинной клетчатке. Широкая мобилизация толстой кишки, отличное освещение и интраоперационное увеличение, препаровка в забрюшинной клетчатке с постоянным использованием коагуляции и исключением малейшего кровотечения позволяют во всех случаях найти почку. При возникновении каких-либо сложностей целесообразно использовать следующий прием: отыскание и выделение мочеточника у места его перехода через подвздошные сосуды или в малом тазу (где он всегда четко визуализируется, особенно у детей с их более тонкой париетальной брюшиной), а затем постепенная мобилизация вдоль мочеточника кверху до места его перехода в лоханку.
5. При удалении почек больших размеров приходится сталкиваться со значительно большими трудностями в процессе препаровки. При этом пункция и опорожнение переполненной лоханки и самой почки с аспирацией их содержимого значительно улучшают условия обзора и препаровки, особенно в воротах почки.
Аккуратная, в основном тупая, препаровка непосредственно по капсуле почки позволяет избежать повреждения окружающих органов и образований, прежде всего надпочечника.
Для пересечения сосудистой ножки мы чаще всего прибегали к отдельному выделению почечных вен и артерий с раздельным их пересечением с помощью перевязки (шелк 2-0 или 0 с обязательным оставлением двух лигатур с каждой стороны от места пересечения) или клипирования (3 клипсы на проксимальную часть артерии, 2 или 3 клипсы на вену). При этом целесообразно первоначально пересечь артерию, а затем — почечную вену. Дооперационная ангиография позволяет заранее подготовиться и сориентироваться в наличии дополнительных, часто достаточно крупных коллатералей. Возможно, дополнение ангиографии эмболизацией почечной артерии также может в будущем облегчить и обезопасить этап выделения и пересечения магистральных сосудов, но мы пока не имеем опыта эндоскопического оперирования в таких условиях.