Патология почекСтраница 2
Так же тупо и с коагуляцией выделяют нижний полюс почки и ее латеральный край (рис. 18-4). Проводя препаровку непосредственно по капсуле почки, ее достаточно легко выделяют из окружающей клетчатки. Наиболее неудобной бывает препаровка верхнего полюса почки. Важную роль при этом выполняет постоянная ретракция правой доли печени или мобилизация селезенки (если она мешает препаровке). Диссекция непосредственно по капсуле почки позволяет выделить верхний полюс, избежав повреждения надпочечника, расположенного в этом месте.
Рис. 18-3. Мобилизация мочеточника.
Рис. 18-4. Мобилизация нижнего полюса почки.
Рис. 18-5. Коагуляция (а) и пересечение (б) рудиментарного сосудистого пучка.
Пятый этап. Препаровка в воротах почки и пересечение почечного сосудистого пучка являются, возможно, наиболее ответственным этапом операции. Отличное освещение и интраоперационное увеличение позволяют визуализировать, прецизионно выделить и пересечь сосудистые образования различного диаметра.
В ряде случаев (чаще всего при мультикистозе или аплазии почки у детей младшего возраста) препаровку медиального края почки осуществляют путем выделения участков тканей, содержащих сосуды, тщательной биполярной их коагуляции и пересечения ножницами (рис. 18-5). Во всех этих случаях биполярной коагуляции было вполне достаточно для достижения адекватного гемостаза.
При хорошо развитом сосудистом пучке препаровка почечных сосудов действительно является наиболее ответственным этапом операции. Большие размеры почки и наличие значительно расширенной лоханки создают дополнительные сложности при выполнении операции по поводу гидронефроза. Пункция лоханки с аспирацией мочи несколько облегчает дальнейшую препаровку в воротах почки. Осторожной тупой диссекцией выделяют и мобилизуют со всех сторон почечную вену и артерию. Чаще всего первоначально выделяют почечную артерию, клипируют или перевязывают и пересекают ее. Затем так же выделяют и пересекают тонкостенную почечную вену. Во всех наших наблюдениях размер титановых клипс (medium-large) был достаточен для полного перекрытия просвета сосудов, однако интракорпоральная перевязка шелковыми лигатурами представляется нам предпочтительным способом пересечения таких крупных стволов.
В ряде случаев после хорошей циркулярной мобилизации всего сосудистого пучка его перевязывают единой массой с наложением 2-3 нерассасываю-щихся лигатур на проксимальную его часть.
Во всех случаях использовалась методика интракорпорального наложения и завязывания лигатур.
Шестой этап. После пересечения сосудистого пучка почку полностью выделяют из оставшихся сращений с клетчаткой и оставляют фиксированной только мочеточником. Мочеточник достаточно легко выделяют из заб-рюшинной клетчатки. При отсутствии пузырно-мочеточникового рефлюкса мочеточник выделяют до входа в малый таз, где пересекают (перевязка, кли-пирование, коагуляция) (рис. 18-6). При выполнении нефроуретерэктомии мочеточник мобилизуют на всем протяжении до впадения в мочевой пузырь, где его перевязывают и пересекают (рис. 18-7). Препаровка мочеточника в малом тазу является достаточно тонкой манипуляцией в связи с близким расположением таких анатомических образований, как внутренняя подвздошная артерия, семявыносящий проток, толстая кишка, мочевой пузырь, однако диссекция (в основном тупая с минимальной монополярной коагуляцией) в условиях интраоперационного увеличения позволяет прецизионно выполнить ее, при этом не требуется введения дополнительных троакаров и инструментов.
Седьмой этап. Отсеченную почку с мочеточником удаляют через умбили-кальный разрез, при необходимости несколько расширенный в обе стороны по контуру пупка (максимально до ширины 1,5 см). При этом предварительно производят вскрытие и аспирацию содержимого кист при мультикистозе, аспирацию мочи из расширенной почки при гидронефрозе, что в условиях практически полного отсутствия паренхимы позволяет без особых проблем извлечь почку из брюшной полости.
Восьмой этап. После удаления почки из брюшной полости производят заключительные манипуляции. Брюшную полость осушают, дозированно промывают ложе почки (физиологическим раствором с антисептиком и гепарином) и выполняют ревизию места операции и всей брюшной полости.
Страховочный дренаж устанавливают в редких случаях (при проведении нефрэктомии в условиях выраженного рубцового процесса после ранее перенесенных операций на данной почке; 6 операций в нашей группе пациентов), оставляют в забрюшинной клетчатке на 12-48 ч, выводят на переднюю брюшную стенку через место стояния троакара № 2.