ChildCareInfo

12Л. Общие сведения

Закрытая травма органов брюшной полости составляет 3% всех повреждений у детей. Чаще всего повреждаются паренхиматозные органы (селезенка, печень, почки, поджелудочная железа). Из полых органов в основном травмируется двенадцатиперстная кишка.

Абдоминальная травма преимущественно наблюдается в возрасте от 9 до 1213 лет, чаще у мальчиков. Наибольшее количество повреждений регистрируется в весенние и осенние месяцы. Основными причинами травмы являются неорганизованный досуг и несоблюдение правил дорожного движения. В последние десятилетия отмечается рост травматизма при автомобильных катастрофах.

Классификация. В зависимости от характера и глубины повреждения паренхиматозного органа различают:

1. Ушибы с субсерозными и подкапсульными гематомами.

2. Внутриорганные гематомы.

3. Трещины и разрывы паренхимы с нарушением целостности капсулы.

4. Размозжение.

5. Отрывы частей или целого органа.

Этиология и патогенез. Закрытая травма органов брюшной полости наблюдается при сильном ударе по животу или спине, автомобильной травме, падении с большой высоты, сдавлении и т.п. Среди факторов, влияющих на степень и тяжесть повреждения внутренних органов брюшной полости, большое значение имеет их состояние в момент травмы. Активное напряжение мышц брюшной стенки предохраняет внутренние органы от повреждения. Наполненный полый орган легко разрывается с истечением содержимого в свободную брюшную полость. Патологическое изменение органа предрасполагает к его ранению даже при небольшой травме.

12.1.1. Особенности традиционной диагностики и лечения

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления закрытых повреждений паренхиматозных органов имеют много общих характерных симптомов и зависят от механизма травмы, характера повреждения, возраста и анатомо-физиологических особенностей организма ребенка. В большинстве случаев больные поступают в клинику в тяжелом состоянии с явлениями шока и симптомами кровопотери. Диагностика закрытых повреждений живота представляет значительные трудности из-за тяжелого течения абдоминальных повреждений, субъективности оценки клинической картины и отсутствия объективных способов диагностики. Особые диагностические сложности возникают при сочетанных повреждениях.

В последние годы в клинической практике стали широко применяться новые объективные методы исследования (УЗИ, КТ), которые значительно улучшило ли диагностику закрытой травмы живота, но не разрешили эту проблему полностью. До последнего времени уровень диагностических ошибок остается достаточно высоким, достигая в среднем 15—20%.

Лечение. Ошибки диагностики приводят к напрасным или несвоевременным лапаротомиям. Традиционно в этих ситуациях выполняется широкий оперативный доступ — срединная лапаротомия.

Внедрение лапароскопии в комплекс диагностических мероприятий при закрытых повреждениях живота позволяет во всех случаях подтвердить или исключить внутрибрюшное кровотечение, установить его причину, характер и в большинстве случаев выполнить эндоскопический гемостаз [2—4, 6—10].

12.2. Лапароскопическое исследование

В настоящее время лапароскопия стала широко применяться в педиатрии при подозрении на повреждение органов брюшной полости, особенно при со-четанной травме, когда выраженность клинических проявлений закрытой травмы живота уменьшается. Пересматривается общепринятая тактическая установка производить лапаротомию у всех больных при наличии крови в брюшной полости. Вносятся изменения в методику лапароскопического исследования.

Показания к лапароскопии:

1. Неопределенность клинической картины и данных дополнительных методов исследования.

2. Невозможность исключить повреждение внутренних органов в процессе динамического наблюдения, особенно при сочетанной травме.

В последнее время лапароскопия выполняется и при явных признаках внут-рибрюшного кровотечения для окончательного установления диагноза и попытки лапароскопического гемостаза, а при ее неудаче — для определения более рационального оперативного доступа.

Противопоказания к лапароскопии. Диагностическая и лечебная лапароскопия противопоказана больным с закрытыми повреждениями живота с выраженной гипотензией, когда АД удается поддерживать только за счет постоянной инфузии крови и кристаллоидных растворов. В этой ситуации вероятнее всего наличие обширных повреждений внутренних органов и гемоперитонеума с продолжающимся тяжелым кровотечением. Этим больным показаны срочная лапаротомия и остановка кровотечения.