ChildCareInfo

С помощью ножниц проводятся:

1. Тупая препаровка.

2. Простое рассечение натянутых с помощью второго инструмента бессо-судистых на просвете тканей-спаек, пленчатых сращений и др.

3. Препаровка с помощью коагуляции наружным краем закрытых ножниц.

4. Препаровка органов, вскрытие брюшины на небольшом протяжении, введение закрытых бранш в этот дефект и препаровка открытием бранш, затем извлечение инструмента и введение лишь одной бранши под пересекаемую брюшину, острое рассечение выделенной площадки брюшины с коагуляцией или без нее.

Препаровка крючком. Этот метод очень распространен и популярен во взрослой хирургии. Однако использование коагуляционного крючка — наиболее потенциально опасный технический прием, имеющий весьма узкий круг показаний.

Опасность возникает из-за особенностей работы крючком — подведение его под тканевый массив, натяжение этого массива на инструмент и пересечение ткани с коагуляцией. При этом нередко возникает неконтролируемый инерционный ход крючка, что может вызвать коагуляционное повреждение рядом расположенных органов. У детей с их малым объемом брюшной полости и значительно меньшим свободным для манипуляций пространством такая опасность еще более возрастает.

В связи с этим мы предпочитаем не использовать крючок при работе с полостными органами или в непосредственной близости к ним.

В наших наблюдениях область применения препаровки крючком ограничивается следующими манипуляциями:

1. Разделение сращений вблизи паренхиматозных органов (в основном выделение желчного пузыря из ложа).

2. Вскрытие париетальной брюшины на большом протяжении при отсутствии рядом петель кишок (например, препаровка переходной складки брюшины вдоль восходящей или нисходящей кишки при проведении лапароскопической нефрэктомии).

Препаровка с помощью изогнутого граспера, который в этом случае выполняет роль диссектора.

Приемы препаровки граспером

1. Тупая диссекция участков тканей с образованием «окна» позади препарируемой полоски тканей.

2. Выделение препарируемого органа из множественных плоскостных спаек и сращений. Для этого производят аккуратный захват спайки вблизи выделяемого органа, оттягивают спайку в сторону от стенки этого органа и выполняют монополярную коагуляцию спайки с последующим тупым разрыванием ее этим же зажимом. Этот способ представляется нам более безопасным методом работы с кишечными петлями и другими полостными органами по сравнению с препаровкой крючком в связи с полной контролируемостью процесса коагуляции и отсутствием инерционного движения инструмента.

Гцдропрепаровка. Использование гидропрепаровки в некоторых ситуациях значительно облегчает визуализацию и препаровку «в слое» тканей (например, при выделении из ложа желчного пузыря, удалении брыжеечных лимфатических узлов и др.).

Использование при этом раствора местного анестетика с добавлением адреналина и метиленового синего позволяет добиться уменьшения интраопе-рационного и послеоперационного болевого синдрома, кровоточивости из мелких сосудов, улучшить визуализацию анатомических структур.

4.1.2. Лапароскопический гемостаз

Достижение полного гемостаза является необходимым условием проведения любой лапароскопической операции, так как наличие даже небольшого (по меркам открытой хирургии) кровотечения значительно ухудшает видимость и условия работы эндохирурга.

Кровотечение является наиболее частой причиной перехода на открытое оперативное вмешательство. В условиях эндоскопической операции хирург не имеет возможности мгновенно среагировать на начавшееся кровотечение и временно остановить его прижатием пальцем или тампоном. В связи с этим основными условиями безопасного лапароскопического оперирования являются аккуратное выделение встречающихся при препаровке кровеносных сосудов и их обработка одним из описанных ниже способов.

Электрокоа1уляция — самый распространенный, простой и доступный способ борьбы с кровотечением. В настоящее время чаще всего применяются два принципиально различных способа коагуляции — монополярная и биполярная.

Монополярная коа1уляция. Принципиальная схема монополярной установки представлена на рис. 4-1. Монополярными электродами являются практически все используемые инструменты — зажимы, ножницы, крючки, отсосы и др.