ChildCareInfo

Современное видеоэндоскопическое оборудование и инструменты позволяют прецизионно и атравматично выполнять доступ и визуализацию операционного поля, различные виды препаровки, гемостаза, швов и т.д., что снимает многие ограничения на возможные области применения лапароскопических хирургических методик.

В данной главе будут описаны наиболее распространенные эндоскопические приемы выполнения оперативного вмешательства. Техника, используемая при эндоскопических операциях, сконструирована таким образом, чтобы обеспечить максимальную безопасность проведения всех манипуляций в процессе эндоскопической операции и создать хирургу наиболее удобные условия для работы.

При проведении лапароскопических операций важное значение имеет экспозиция операционного поля. Положение операционного стола и больного на столе позволяет за счет смещения органов под воздействием силы тяжести добиться максимального освобождения зоны операции. Необходимо уделять особое внимание работе ассистента с лапароскопом и видеокамерой.

1. Операционное поле должно всегда находиться в центре экрана монитора, ассистент постоянно контролирует горизонтальность изображения.

2. Лапароскоп не должен мешать рабочим инструментам хирурга. Такое изображение «со стороны» проще всего обеспечить при использовании оптики с углом торцевого среза 30°.

3. В процессе операции постоянно требуется изменение расстояния от лапароскопа до объекта и, следовательно, масштаба изображения — от панорамного обзора при ревизии брюшной полости, выборе мест для введения троакаров и контроля за этим процессом до максимально приближенного и увеличенного изображения при проведении тонкой препаровки.

Работа с ретракторами

1. В качестве ретрактора иногда может выступать зажим-граспер с кремальерой (типа «ВаЬсоск»), позволяющий захватить и удерживать в нужном положении орган или ткань (например, дно желчного пузыря). При этом целесообразно использовать атравматические зажимы, так как длительный захват органа травматическим инструментом может привести к перфорации стенки и подтеканию содержимого.

2. Обычно для работы с ретрактором вводят специальный троакар, расположенный по возможности в стороне от остальных рабочих канюль.

3. Следует периодически контролировать положение ретрактора, пользоваться им осторожно, особенно при работе с печенью и селезенкой, во избежание их повреждения.

4.1. Эндоскопическая диссекция

В тех случаях, когда это возможно, следует производить препаровку двумя руками, при этом левой рукой хирург захватывает и приподнимает препарируемую ткань с помощью атравматического граспера (удобнее применять зажимы без кремальер, так как в этом случае проще и быстрее осуществляется перемещение инструмента), а правой выполняет препаровку с использованием выбранного инструмента.

При проведении лапароскопической препаровки следует избегать малейшего «подкравливания» операционного поля, так как при этом значительно ухудшается видимость, увеличиваются потери света (поглощение кровью). Поэтому практически любой вид эндоскопической препаровки сопровождается монополярной или биполярной коагуляцией.

4.1.1. Виды препаровки

Тупая препаровка применяется:

1. При разделении рыхлых спаек и сращений, воспалительных инфильтратов и т.п.

2. При тупом выделении какого-либо слоя тканей (кисты яичника, почки и др.) после острого вскрытия соответствующей тканевой площадки.

3. При препаровке и очистке от окружающих тканей крупных сосудов, нервов и др.

Такая диссекция проводится с помощью тупого зонда-пальпатора, закрытыми ножницами или граспером, трубкой отсоса (это особенно удобно при препаровке «в слое» тканей, так как позволяет сразу реагировать на малейшее «подкравливание» тканей отсасыванием, промыванием).

Препаровка ножницами. Препаровка с помощью двух инструментов — ат-равматического граспера и ножниц — основной элемент оперативной эндоскопической техники у детей.

Наиболее удобны изогнутые ножницы с закругленными концами, двумя движущимися браншами, вращающейся рабочей частью, с возможностью монополярной коагуляции.

Введение ножниц в брюшную полость и подведение к операционному полю должны осуществляться под визуальным контролем во избежание повреждения внутренних структур при слепом проведении острого инструмента. Когда ножницы не используются, их сразу же извлекают из брюшной полости.