Эмпиема плеврыСтраница 2
Рис. 27-2. Сонографическая картина эмпиемы плевры в I стадии: РР - париетальная плевра; РУ - висцеральная плевра; А - анэхогенная зона, обусловленная плевральным выпотом.
При эмпиеме плевры в стадии организации в плевральной полости на фоне жидкости визуализуют-ся фибриновые нити и шварты в виде линейных эхоструктур, которые делят свободное пространство плевральной полости на ячейки, по структуре напоминающие пчелиные соты (рис. 27-4).
Получить объективную картину состояния плевральной полости, определить локализацию внутри-плеврального содержимого, вызывающего сдавление легкого, а также стадию заболевания позволяет КТ (рис. 27-5).
Стадию заболевания определяют по плотности содержимого плевральной полости в единицах Хаун-сфилда. При эмпиеме в стадии экссудации этот показатель составляет 15—20 ед., в фибринозно-гной-ной стадии — от 20 до 40 ед., в стадии организации — 40 ед. и выше.
Возможность инструментальной (лучевой) диагностики стадий заболевания позволяет оптимизировать выбор показаний к различным методам хирургического лечения эмпиемы плевры.
Лечение. Цель хирургического лечения эмпиемы плевры — адекватное удаление содержимого и дренирование плевральной полости, а также полное расправление легкого. Это может быть достигнуто повторными пункциями или дренированием плевральной полости путем микроторакотомии с установлением пассивной или активной аспирации плеврального содержимого. Данный способ хирургического лечения эмпиемы плевры в I стадии заболевания в большинстве случаев бывает Достаточно эффективным. При переходе эмпиемы в фибринозно-гнойную стадию и стадию организации закрытое дренирование плевральной полости редко бывает успешным. Традиционными подходами к хирургическому лечению эмпиемы плевры на данных стадиях во взрослой хирургии являются торакотомия с декортикацией и плевролизом или открытое дренирование. Эти операции сопровождаются значительным числом осложнений, большой травматичностью, в связи с чем они не нашли большого распространения в детской хирургии. Внедрение в клиническую практику видеоторакоскопии позволило расширить показания к проведению хирургического пособия при II и III стадиях эмпиемы плевры.
Рис. 27-3. Сонографическая картина эмпиемы плевры во II стадии. Стрелкой указано неоднородное плевральное содержимое.
Рис. 27-4. Сонографическая картина эмпиемы плевры в III стадии. Содержимое плевральной полости в виде пчелиных сот.
27.2. Методика видеоторакоскопического хирургического пособия
Операцию выполняют под общей анестезией с раздельной интубацией легких, которая создает хирургу оптимальные условия для работы на непсдвижнсм коллабиро-ванном легком. Бсльнотс укладывают на здоровую сторону, рука отведена вверх. Операция выполняется двумя хирургами. Основной хирург располагается со спины больного, ассистент — на противоположной стороне (рис. 27-6).
Доступ в плевральную полость при эмпиеме плевры, как правило, бывает затруднен в связи с выраженным спаечным процессом и воспалительной инфильтрацией тканей, и хирург должен быть предельно осторожен. При отсутствии дренажных отверстий на грудной клетке первый Ю-миллиметровый торакопорт для оптической системы вводят в области угла лопатки (четвертое—пятое межреберье по заднеподмышечной линии). При наличии в плевральной полости дренажной трубки ее удаляют и вводят через имеющийся микроторакотомный разрез торакопорт. Через него вводят 10-миллиметровый тупоконечный зонд-пальпатор и, соблюдая осторожность, вслепую производят отслаивание легкого от плевры для создания в грудной клетке вокруг торакопорта минимально необходимого оптического пространства (рис. 27-7).
Рис. 27-5. КТ больного с эмпиемой плевры в III стадии. Стрелками указаны коллабированное легкое и плевральное содержимое.
Рис. 27-6. Схема расположения операционной бригады.
Далее вводят оптику и производят инспекцию плевральной полости с одновременным увеличением оптического пространства. Рабочие торакопорты устанавливают только под видеоконтролем, что позволяет избежать травмы воспаленной паренхимы легкого, а также диафрагмы.